《The Lancet Regional Health - Southeast Asia》：Cancer genomics and precision oncology in South-East Asia: access, inequities, and implementation challenges
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癌症基因组学与精准肿瘤学（PO）正在东南亚扩展，但不同卫生系统之间及系统内部的实施仍高度不均衡。尽管分子诊断、靶向治疗、分子肿瘤委员会（MTB）和基因组研究计划日益可及，但获取机会集中于城市三级中心，并受到筹资、人力资源能力和机构基础设施的强烈影响。研究人员基
癌症基因组学与精准肿瘤学（PO）正在东南亚扩展，但不同卫生系统之间及系统内部的实施仍高度不均衡。尽管分子诊断、靶向治疗、分子肿瘤委员会（MTB）和基因组研究计划日益可及，但获取机会集中于城市三级中心，并受到筹资、人力资源能力和机构基础设施的强烈影响。研究人员基于来自印度、孟加拉国、斯里兰卡、马来西亚、新加坡、越南和菲律宾的结构化国家级输入，识别出持续存在的诊断-治疗鸿沟：可操作的变异（actionable alterations）可能被检测到，但由于高额自付费用（OOP）和有限的报销，相应的治疗往往仍不可及。分子病理学家、生物信息学家、遗传咨询师和整合数据系统的短缺进一步制约了向常规照护的转化。研究人员认为，精准肿瘤学不应仅作为技术主导的干预措施来扩展。相反，实施必须将基本生物标志物检测与治疗可及性、人力资源发展、可持续筹资、互操作数据系统和区域研究合作相对齐。需要一种分阶段的、以公平为中心的方法，并适应不同国家的能力，以防止基因组创新扩大现有差距。东南亚只有将精准肿瘤学嵌入可及、可负担和可持续的癌症照护系统，才能将不断增长的科学和技术能力转化为有意义的人群层面获益。
**研究背景与问题**
癌症基因组学和精准肿瘤学（Precision Oncology, PO）的进步已在全球范围内通过实现生物标志物驱动的治疗改善了临床结局。然而，在东南亚地区，向常规实践的转化仍高度不均衡。该地区卫生系统在诊断基础设施、筹资、人力资源能力和靶向治疗可及性方面存在显著差异。尽管新加坡等高资源系统已实现分子诊断、靶向治疗和临床试验的更广泛可及，但许多国家仍面临重大实施约束，包括下一代测序（Next-Generation Sequencing, NGS）可及性有限、检测和治疗成本高昂、实验室基础设施碎片化，以及分子病理学、生物信息学和遗传咨询领域训练有素人员的短缺。自付费用（Out-of-Pocket, OOP）支出仍是影响可及性的主要决定因素，而分子检测和高成本治疗的报销往往有限或仅限于特定适应症。人力资源和基础设施差距进一步制约实施，分子肿瘤委员会（Molecular Tumour Board, MTB）在常规肿瘤学实践中的整合仍不一致。因此，核心挑战不仅是扩大基因组技术的可及性，而是确保诊断、治疗可及性、筹资、人力资源能力和数据系统并行发展。若缺乏这种对齐，精准肿瘤学可能扩大而非缩小现有的不公平。
**研究方法**
该研究通过结构化模板收集了来自印度、孟加拉国、斯里兰卡、马来西亚、新加坡、越南和菲律宾贡献者的国家级输入，涵盖国家癌症负担、分子诊断、生物标志物关联治疗的可及性、MTB、人力资源能力、研究计划、数据治理和公平性。贡献者依据已发表文献、国家癌症登记报告、政策文件、卫生系统数据和机构经验提供信息。输入集中整理并进行比较分析，以识别共同障碍、实施能力的差异和新兴的区域推动因素。在可获得定量数据的情况下，用于呈现检测可及性、治疗可用性和系统绩效的背景信息。由于各国国家代表性数据的可用性和 granularity 不均衡，特别是在分子检测利用率、周转时间、报销、患者费用、MTB活动、人力资源能力和数据系统成熟度方面，国别细节在不同领域存在差异；在无可比数据的情况下，研究人员避免超出可获得的已发表、政策和贡献者提供证据范围的外推。综合分析由贡献者审阅以确保国别背景的准确呈现。
**研究结果**
**区域格局与诊断-治疗鸿沟**
东南亚精准肿瘤学的实施受到癌症负担、卫生系统能力以及先进诊断和治疗可及性方面显著异质性的塑造。印度2024年报告约156万新发癌症病例，越南和菲律宾每年分别报告约180 000和188 976新发病例。马来西亚和斯里兰卡绝对病例数较低，但在系统准备度、公平可及性和提供日益复杂癌症照护的能力方面面临类似挑战。肺癌、乳腺癌和结直肠癌对区域负担贡献显著，在许多中低收入环境中晚期就诊仍很常见。尽管印度和斯里兰卡已推出国家举措以加强筛查和转诊路径，但该区域大部分地区的诊断服务仍集中于城市三级中心，导致农村和服务不足地区患者的诊断和治疗启动延迟，在孟加拉国、越南和菲律宾尤为突出。分子诊断的可及性在整个区域差异显著。EGFR、ALK和HER2等生物标志物的单基因检测在许多三级中心可及，而NGS和全面基因组分析（Comprehensive Genomic Profiling, CGP）的可及性仍较为有限，集中于主要城市或私营部门中心。基于组织的检测仍占主导地位，液体活检的可及性差异较大；新加坡和马来西亚报告了更广泛的可用性，其他一些环境中则较为受限或基于转诊。检测是反射性进行还是根据临床医生要求进行，尚未一致记录，阻碍了检测路径的可靠国别比较。
从分子诊断到治疗的过渡是最具后果的瓶颈。在新加坡和马来西亚，结构化卫生系统和部分报销机制使靶向治疗更广泛可及，尽管可负担性仍是重要约束。在菲律宾，2024-2028年国家综合癌症控制计划提供了加强癌症控制和可及性的国家政策框架。然而，菲律宾和越南高成本生物标志物关联治疗的可及性仍高度依赖患者的经济能力。尽管曲妥珠单抗和第一代EGFR抑制剂等较老药物在特定环境中部分报销，但许多较新疗法仍不可及。因此，可操作的变异可能被识别而无法获得相应治疗。扩大分子检测而不平行扩大治疗可及性，因此可能扩大而非缩小癌症照护中的不公平。
**多学科决策、人力资源和基础设施**
MTB的可用性差异显著：新加坡存在既定的机构模式，而其他几个国家正式MTB仍有限或纳入常规多学科会议。虚拟平台和区域合作可将专家解读延伸至主要中心以外。除变异解读外，MTB可支持临床可操作性评估、生物标志物匹配治疗的优先排序、潜在种系影响的识别以及患者与临床试验的匹配。当分子发现能够与可及的治疗或研究机会相关联时，其价值最大。区域模式各异：新加坡已建立具有试验匹配能力的多学科机构MTB，而在马来西亚、孟加拉国和菲律宾，基因组结果更多在现有肿瘤特异性或常规多学科会议中考虑；在越南，正式MTB仍主要限于选定的私营部门机构。分子病理学、生物信息学、遗传咨询和基因组医学方面的短缺在整个区域持续存在，专业知识和基因组基础设施集中于主要城市中心。因此，测序的扩展应与人力资源发展、质量保证和基因组解读的标准化路径同步进行。在分子实验室和专家资源集中于少数中心的环境中，中心-辐射（hub-and-spoke）模式可提供扩大可及性的务实方法。区域或国家中心可承担复杂分子检测、质量保证、生物信息学和基因组解读，而外围中心管理患者选择、组织获取、样本运输、治疗提供和随访。此类模式需要标准化转诊路径、可靠的标本物流、互操作性报告系统以及共享基因组和临床信息的安全机制。虚拟MTB可进一步支持治疗解读并将专家知识延伸至缺乏本地基因组能力的中心。
**研究、数据系统和区域合作**
东南亚的研究和基因组学计划正在扩展，但其规模、协调和与常规癌症照护的整合仍不均衡。新加坡提供了最成熟的区域范例，拥有国家精准医学战略以及亚太肿瘤药物开发联盟（Asia–Pacific Oncology Drug Development Consortium）和亚洲胸部肿瘤研究组（Asian Thoracic Oncology Research Group）等合作网络。印度和越南的基因组学计划正在扩展，马来西亚积极参与跨国研究网络；孟加拉国和斯里兰卡仍处于生态系统发展的较早阶段。进展受到有限资金、碎片化基础设施以及若干国家缺乏协调的国家战略的制约。数据治理也差异显著。新加坡已建立数据共享、生物样本库和基因组与临床数据整合的框架。越南和菲律宾将基因组信息视为敏感个人数据，并通过国家数据保护和伦理监督机制进行监管。在斯里兰卡和孟加拉国，相关治理框架仍在演变中。在整个区域，基因组、临床、登记和结局数据的链接仍有限，制约了真实世界证据（Real-World Evidence, RWE）的生成和人群层面监测。加强互操作数据平台、统一治理标准和扩展区域研究网络，对于从孤立的机构举措转向可持续和区域连接的精准肿瘤学生态系统至关重要。
**公平性与实施优先事项**
公平仍是核心实施挑战。先进肿瘤服务集中于城市三级中心，而地理差异、自付费用和可变报销限制了对分子检测和生物标志物关联治疗的可及性。因此，关键政策挑战不仅是使基因组技术可及，而是确保检测可及性与有效治疗可及性相匹配。鉴于国家之间和国家内部的显著异质性，单一的精准肿瘤学实施模式不太可能适用于整个东南亚。卫生系统应采取分阶段方法：首先确保可靠的病理学、基本生物标志物检测和相应标准治疗的可及性；随后在具有足够能力的环境中扩展NGS、MTB和登记链接；最后扩展全面基因组分析和临床试验匹配。此类排序将降低投资于无法转化为可及治疗的诊断技术的风险。若干优先事项应指导实施。第一，分子检测应纳入标准癌症路径和国家指南，基本生物标志物应通过公共筹资机制报销。超越三级中心的实验室扩展必须伴随质量保证、标准化转诊路径和高效样本运输。分子检测的可负担性仍是重要实施约束。成本可能包括检测本身、样本转诊或运输以及下游确认检测，而报销在各卫生系统间差异显著。即使在检测能力相对成熟的新加坡，NGS可能并非对所有公共部门患者常规补贴或报销；在较低资源环境中，依赖私营实验室或海外转诊可进一步增加患者成本。已发表的估计说明了检测成本的幅度和变异性。在新加坡，基于NGS的诊断的自付费用据报道为1500-5500新加坡元，而一项印度观察性研究报告NGS成本范围为240-1800美元。这些估计不可直接比较，因为检测范围、平台、临床环境和报销安排在各卫生系统间差异显著。第二，诊断扩展必须与治疗可及性对齐。识别可操作变异而无法获得相应治疗损害了精准肿瘤学的临床价值。因此，国家处方集应包括优先生物标志物关联治疗，并得到报销、协商定价、仿制药和生物类似药以及透明患者援助机制的支持。第三，人力资源发展应被视为实施的核心组成部分而非辅助活动。分子病理学、生物信息学、遗传咨询和基因组解读的培训应通过区域计划、专业学会和跨境伙伴关系扩展。虚拟MTB和共享专家网络可将专业知识延伸至本地能力有限的中心。第四，东南亚应加强研究和临床试验的区域平台。亚太肿瘤药物开发联盟和亚洲胸部肿瘤研究组等网络展示了多中心合作、共享基础设施和区域特异性证据生成的可行性。扩展这些模式可改善试验可及性并减少有限资源的重复。最后，基因组和临床数据系统应与服务提供并行发展。需要互操作登记、生物样本库和安全数据共享框架来支持真实世界证据的生成和解读、监测公平性并指导政策。此类框架应纳入共同数据标准、适当同意、去标识化、受控访问以及机构和相关情况下跨境转移基因组数据和生物标本的明确治理。统一治理标准将促进合作研究和数据共享，同时保持对敏感基因组信息的适当保护。进展应使用公平敏感的指标评估，包括检测利用率和周转时间、匹配治疗率、城乡和公私差异、灾难性支出和临床试验可及性。此类措施区分名义可用性和有意义可及性。若无这些协调措施，精准肿瘤学将继续集中于资源充足的机构并扩大现有差距。因此，以公平为中心的模式必须在单一卫生系统战略中将诊断、治疗可及性、人力资源、筹资和数据系统联系起来。
**讨论与结论**
精准肿瘤学在东南亚正在扩展，但高额自付费用、人力资源短缺、碎片化基础设施和城市集中继续限制公平可及性。该区域也具有重要优势，包括不断增长的国家基因组学计划、增加的临床试验参与和既定的区域研究网络。成功整合到常规照护需要在对诊断和人力资源的协调投资、更强的报销和财务保护、互操作数据系统以及更深入的区域合作。将创新与公平对齐对于将精准肿瘤学的进步转化为癌症结局的广泛共享改善至关重要。
