《Journal of Emergency Nursing》：The Importance of Asking “Who”: Screening for Intimate Partner Violence Among Patients with Suicidality in the Emergency Department
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亲密伴侣暴力（IPV）受害与施暴均促进自杀意念（SI）的发生，并每年导致约1800例美国自杀死亡。研究显示，急诊科人群的自杀意念、亲密伴侣暴力及亲密伴侣暴力-自杀意念共同发生率较高，使其成为潜在干预场所。研究人员采用回顾性病历审查设计，检查某大学医院系统6个月
亲密伴侣暴力（IPV）受害与施暴均促进自杀意念（SI）的发生，并每年导致约1800例美国自杀死亡。研究显示，急诊科人群的自杀意念、亲密伴侣暴力及亲密伴侣暴力-自杀意念共同发生率较高，使其成为潜在干预场所。研究人员采用回顾性病历审查设计，检查某大学医院系统6个月的电子病历（EMR），以确定其能否用于识别亲密伴侣暴力-自杀意念共同发生的患者数量、患者在亲密伴侣暴力中的角色，并描述亲密伴侣暴力与自杀意念的筛查、披露和治疗情况。分诊筛查工具用于识别自杀意念和虐待阳性报告的患者，急诊科提供者记录被审查以识别亲密伴侣暴力。结果：在同一急诊就诊中自杀意念和虐待筛查均为阳性的104例患者中，27例经历亲密伴侣暴力（26.0%），77例经历其他形式的暴力（“假阳性”，74.0%）。大多数病历包含关于亲密伴侣暴力-自杀意念表现和干预措施的部分详细信息。自杀意念干预比亲密伴侣暴力干预更多样化和更常被使用，且无记录显示双重干预，即使亲密伴侣暴力与自杀意念被描述为相关。值得注意的是，近半数假阳性中未标明与施暴者的关系，提示部分亲密伴侣暴力病例可能被遗漏。讨论：尽管该患者人群双重脆弱，亲密伴侣暴力和自杀意念常被孤立处理，这可能增加致死风险并降低干预效果。开发简短干预以降低该人群的致死风险至关重要。
研究背景：亲密伴侣暴力（IPV）被定义为针对当前或前任亲密伴侣的身体、性或情感暴力或跟踪行为，是自杀意念（SI）的重要前因，每年在美国至少导致1800例自杀死亡。数据显示约80%的自杀死者生前也曾实施IPV。IPV受害和施暴均与SI风险因素相关，如孤立、创伤后应激、焦虑和抑郁，直接和间接地将IPV与SI联系起来。此外，IPV本身伴随安全风险，若被忽视可能增加严重伤害或伴侣、儿童及旁观者被杀害的可能性。尽管存在明确关联，针对共同发生的IPV-SI的干预措施极少。SI和IPV在急诊科就诊患者中普遍且常共同发生。全国估计显示2%-8%的急诊科患者存在SI。一项城市安全网医院研究发现23%的患者报告过去一年有身体IPV受害和/或施暴。美国国家急诊监测系统研究发现每10万出院患者中有36人报告身体IPV，这些患者自伤和自杀行为的比值比为1.41。一项全国代表性研究发现，过去一年实施身体IPV的急诊科男性中16.8%患有严重精神疾病。尽管负担沉重，但对急诊科如何评估和处理共同发生的SI和IPV知之甚少。急诊科已有针对IPV和SI的既定但基本分离的方案。常见方法基于危机理论：降低危机症状、识别主要问题和自然支持、制定安全计划并转介后续护理。跨学科团队执行这些干预，分诊护士进行筛查，医生和精神病学家评估风险并共同制定安全计划，社会工作者支持转介过程。SI方案通常清晰且常规化，包括筛查、安全计划和转介。普遍筛查建议询问每位患者关于SI的问题。安全计划配合后续联系已被证明可将自杀行为风险降低30%-50%，并使患者随访社区心理健康提供者的可能性增加30%。IPV急诊干预则较少常规化。虽然大多数急诊科筛查IPV，但很少有持续的IPV专项培训、方案或政策。缺乏明确方案是急诊科安全和私密筛查及治疗的关键障碍。将社区IPV倡导者安置在医院可增加幸存者识别并改善安全计划。现有方案表明急诊科可在识别风险和连接SI与IPV患者护理方面发挥关键作用。整合这些目前分离的方法为处理共同发生的IPV和SI提供了机会。本研究利用急诊科电子病历（EMR）作为系统检测共同发生IPV和SI患者的潜在工具，描述急诊科筛查实践和干预措施，检验EMR能否用于识别共同发生IPV-SI的患者，并探讨病历中如何描述共同发生IPV和SI的相关情况。
研究人员开展的研究：采用回顾性病历审查设计，审查某大型大学医院系统2023年6个月期间的EMR。首先使用EMR查询工具生成包含虐待或SI阳性筛查记录的所有急诊就诊列表，然后全面审查跨学科团队（护士、医生、精神病学家和社会工作者）的所有病例记录以识别IPV-SI病例并收集干预详细信息。所有研究程序经宾夕法尼亚大学机构审查委员会审查批准。潜在病例通过搜索EMR中在同一急诊就诊期间分诊时SI和虐待筛查均为阳性的成年患者来识别。SI筛查询问患者是否希望死亡或有自杀想法。虐待筛查询问过去一年是否存在忽视担忧，或患者是否被任何人殴打、身体虐待和/或威胁。对于任何阳性回答者，审查急诊提供者记录以确定虐待是否包括针对或由当前或前任亲密伴侣实施的身体、性或情感暴力或跟踪（即IPV）。共有107例患者SI和虐待筛查均为阳性，其中3例选择退出EMR研究。在104例合格患者中，26.0%存在共同发生的IPV-SI（n=27）。对于共同发生IPV-SI的个体，从急诊提供者记录中收集关于其SI经历、IPV、共同发生及治疗的数据。审查所有就诊记录，变量由第一作者使用符合HIPAA的RedCap标准化表格采集。该表格由包括IPV和SI专家、从业者和有亲身经历者组成的研究咨询委员会审查。记录患者是对伴侣施暴和/或受害（即其角色）、使用美国疾病控制与预防中心定义记录的IPV类型及既往求助情况。为捕捉SI，记录SI症状类型、SI病史持续时间及是否有既往求助记录。还记录EMR是否明确描述IPV和SI相关，若相关则记录关系描述方式（IPV增加SI风险、SI增加IPV风险或IPV和SI共享潜在风险因素）。记录提供者记录的干预和转介，如将患者转至危机服务或制定IPV安全计划。创建二分变量指示是否提供任何IPV干预、SI干预或双重干预。最后使用开放文本字段捕捉封闭字段可能遗漏的任何数据。为保护患者隐私未收集人口学信息。使用描述性方法总结患者特征、IPV和SI经历及急诊记录的干预措施。计算分类变量的频率和百分比。审查开放文本字段以提取关于服务使用、患者经历和其他背景细节的额外信息。
研究结果：
IPV和SI特征：在27例共同发生IPV-SI的病例中，大多数病历描述了IPV。26例报告了患者在IPV中的角色和存在的暴力类型，5例描述了既往求助情况。样本中74.1%为受害者（n=20），18.5%被描述为既施暴又受害（n=5）。1例中虐待阳性筛查用于指示施暴。最常报告的IPV类型是身体暴力（n=21，77.8%）。7份病历描述了强制控制，包括直接威胁、胁迫性自杀威胁和身体隔离，6份描述了其他IPV类型，包括引发恐惧的行为、对他人的暴力和财产破坏。病历中仅捕捉到两种既往求助形式：报警（n=5，18.5%）和保护令（n=1，3.7%）。大多数急诊病历（n=25，92.6%）描述了SI类型；18份（66.7%）详述了患者SI病史持续时间；12份（44.4%）包含既往求助信息。大多数患者被描述为经历意念（n=25，92.6%），48.2%的病历报告了自杀计划（n=13）；其中几乎所有（n=12，92.3%）包含明确识别的方法。5例患者近期有自杀未遂（18.5%）。SI持续时间各异，最大组报告过去2周内有SI（n=8，29.6%）。既往记录的SI求助包括住院精神科护理（n=10，37.0%）、药物治疗（n=8，29.6%）和门诊心理健康护理（n=7，25.9%）。在48.2%的病历中，提供者记录直接连接了IPV和SI（n=13）。大多数记录将IPV描述为SI的促发因素（n=12，44.5%）。超过半数此类病历（n=7）表明是患者而非提供者连接了IPV和SI。一些患者明确表示自杀提供了结束IPV的方式。在这些病例中，包括患者报告SI因IPV而加重的病例，没有证据表明IPV和SI被一起治疗。
干预类型：据报告85.2%的病例接受了SI相关干预（n=23），40.7%接受了IPV干预（n=11）。最常见的记录干预是转至危机单元（n=16，59.3%），其中大多数为自愿（n=13，81.3%）。致命手段咨询和安全计划各在1份病历中记录。患者也接受了药物调整以帮助缓解SI症状（n=5，18.5%）。IPV转介证据较少。记录的转介包括社区IPV资源（n=5，18.5%）、与急诊提供者讨论法律选择（n=2，7.4%）、安保阻止施暴伴侣接触患者（n=2，7.4%）、联系执法部门（n=2，7.4%）和提供资源清单（n=1，3.7%）。3例IPV被记录为SI压力源的患者未接受任何IPV服务。没有患者接受针对枪支安全的干预。
非IPV虐待特征：77例患者SI和虐待筛查阳性，但指示非IPV形式的暴力，或在近半数此类病例中虐待未被描述（n=38，49.4%）。在4份未描述暴力的病历中，有迹象表明当前或前任伴侣可能参与虐待。例如，描述了与伴侣的争吵或患者报告与当前伴侣的不健康关系动态。这些病历均未表明提供者询问谁对患者实施了暴力或询问关于当前或前任关系的后续问题，即使有迹象表明关系紧张或不健康。
讨论部分总结：本研究旨在确定急诊科共同发生IPV-SI的患者能否在EMR中被识别，若可则描述其共同发生的记录性质和提供的干预措施。这项探索性研究提供了对共同发生IPV-SI的表现和急诊科应对的初步见解。共同发生IPV-SI的个体可通过医院分诊筛查工具识别，大多数记录包含IPV和SI的部分描述。如预期，鉴于筛查工具旨在识别受害者，大多数病历记录了受害情况。捕捉到一些施暴情况，均指示双向暴力或暴力抵抗。1例中分诊护士使用虐待筛查指示IPV施暴，提示扩展当前筛查以捕捉施暴的可能途径。在SI背景下筛查IPV施暴至关重要，因为研究表明IPV施暴是SI的风险因素，其致死风险延伸至他人，且大多数在IPV背景下自杀死亡者曾实施IPV。若不在急诊科筛查IPV施暴，则无法评估急诊科是否为该高危人群的潜在干预场所。仅1例患者接受了致命手段咨询，无患者接受任何枪支安全相关干预，这在IPV背景下尤其令人担忧，因为枪支常用于自杀且是凶杀的风险因素。当IPV被识别时，IPV专项护理记录很少，且无双重IPV-SI干预的指示，即使问题被识别为相关。记录的IPV资源有限，但针对施暴和受害的社区IPV服务提供一系列服务，包括治疗、物质支持和法律倡导。既往研究表明连接到IPV专项资源的患者结局改善且随访护理更好。SI在患者记录中被充分描述，提供者记录描述了多种干预措施。除心理健康治疗外，很少有转介至可解决SI促发问题（IPV及其他）的机构的证据。值得注意的是，在所有报告近期虐待和SI的患者中，超过三分之一未被询问或未记录谁实施了虐待，使得无法确定报告的受害是否为IPV。未能询问谁实施了暴力，可能遗漏IPV病例。这一疏忽在少数有记录证据表明与当前或前任伴侣关系紧张或患者与可能是IPV风险来源的伴侣同住的情况下尤为令人担忧。未识别虐待类型是关键问题，原因有二：首先，在IPV背景下，将伴侣识别为安全计划中的关键支持或负责致命手段限制不仅不适当而且可能对他人有危险。无论患者主要是IPV受害（如将枪支交给施暴者）还是主要实施IPV（即失去对伴侣的控制），这种风险都存在。IPV背景下SI安全风险可延伸至自杀个体之外，必须加以考虑。其次，未能识别虐待类型，难以将患者转介至适当护理，如社区暴力预防机构或IPV受害者倡导机构。急诊人员的这一遗漏可能未能解决SI的风险因素——虐待，从而可能削弱SI预防效果。局限性：本探索性研究提供共同发生IPV-SI和急诊应对的初步描述。然而由于使用单一医院系统样本，发现可能不可推广。此外，筛查的不一致性可能导致IPV识别不足（如患者无意识或急诊繁忙时未筛查）。当前使用的筛查工具还限制了施暴的识别。研究结论也受提供者选择记录信息的限制。未纳入人口学数据保护了患者隐私但限制了解释跨亚人群和识别公平性及代表性的能力。尽管有这些局限，本研究提供了对先前研究不足的暴力预防领域的见解，识别了同时干预两个关键健康问题（IPV和SI）的潜在机会。对急诊护士的意义：护士作为进行筛查、启动安全计划和协调护理的一线提供者，在急诊科发挥关键作用，处于识别和应对IPV和SI努力的中心。既往研究表明，若IPV筛查和干预被视为常规治疗，医护人员更可能实施。对于筛查一般暴力的医院，如使用成人虐待筛查工具或询问“您在家感到安全吗？”，了解暴力类型至关重要。急诊科方案可增加关于谁实施暴力的问题。仅加利福尼亚一个州有IPV强制报告法不与现有涉及武器或犯罪行为的伤害报告指南重叠，表明在州层面询问“谁”不应影响当前指南。EMR中这一额外提示对于确保转介至适当资源和在安全计划时考虑IPV与自伤的并发风险可能至关重要。未来研究应实验性测试增加此类问题的有效性。研究结果还表明，关于IPV和SI可用社区资源的员工培训可能改善转介至适当资源。遵循最佳实践的清晰一致的IPV筛查，如确保私密筛查，也可能改善IPV识别，与社会工作和IPV机构的强有力合作已被证明可提高干预效果。最后，探索性发现表明，即使患者将IPV和SI描述为相关，他们也未接受任何双重干预。虽然只能推测原因，但鉴于针对施暴和受害者的循证IPV-SI干预措施匮乏，急诊提供者可能不确定如何一起处理这些问题。需要更多开发和测试IPV-SI双重干预措施，特别是适应当前急诊危机干预的简短干预。
研究结论翻译：本研究提供了对患者共同发生IPV-SI经历和急诊干预的初步见解。尽管在筛查过程中捕捉到虐待，但需要手动审查记录以确定虐待是否构成IPV，突显了仅依赖EMR筛查数据检测IPV的局限性。虽然该患者人群双重脆弱，IPV和SI常被孤立处理，这可能增加对自身和他人的致死风险并降低干预效果。开发简短干预以降低该人群的致死风险至关重要，特别是对于实施IPV的患者，其SI风险可能延伸至自身之外。急诊护士常处于应对IPV和SI的前线，需要全国代表性研究以更好地捕捉适当的IPV-SI应对措施并为开发可行有效的急诊干预提供信息。
主要关键技术方法：本研究采用回顾性病历审查设计，利用某大型大学医院系统EMR查询工具筛选2023年6个月期间急诊就诊记录，识别分诊时SI筛查（询问是否希望死亡或有自杀想法）和虐待筛查（询问过去一年忽视担忧或被殴打、身体虐待和/或威胁）均为阳性的成年患者。由第一作者使用符合HIPAA的RedCap标准化表格从急诊提供者记录中采集数据，表格经IPV和SI专家、从业者及有亲身经历者组成的研究咨询委员会审查。采用描述性统计方法计算分类变量频率和百分比，并审查开放文本字段提取额外信息。样本来源于某大学医院系统急诊科，未收集人口学信息以保护隐私。
