CD8+ T细胞免疫特征在川崎病系统性炎症与冠状动脉损伤之间的桥梁作用

《Clinical Reviews in Allergy & Immunology》：CD8? T Cell Immune Signatures Bridging Systemic Inflammation and Coronary Artery Injury in Kawasaki Disease

川崎病（KD）是一种急性起病的儿童系统性血管炎，其最重要的并发症为冠状动脉损伤及动脉瘤形成。在KD的发病机制中，固有免疫过度激活已被广泛认识，但适应性免疫在血管病变进展中的作用尚未完全阐明。冠状动脉局部病变被认为通过CD8⁺ T细胞与系统性炎症反应相联系。本综述综合外周血免疫表型分析、单细胞转录组学、T细胞受体（TCR）克隆库分析、人冠状动脉病理学及KD样动物模型的证据，以描绘CD8⁺ T细胞特征及其推测的致病机制。急性期患者循环CD8⁺ T细胞数量减少、活化标志物增加、亚群分布偏移，并共存增殖性、细胞毒性T淋巴细胞（CTL）及耗竭表型的转录谱，伴随TCR克隆扩增。CD8⁺ T细胞似乎浸润人尸体解剖样本中的冠状动脉病变，并在小鼠模型中诱导冠状动脉炎。值得注意的是，病变部位CD8⁺ T细胞的经典穿孔素-颗粒酶介导的细胞毒性在人KD中未得到证实，凸显了外周组学特征、动物模型数据与人组织证据之间的关键差距。驱动疾病的CD8⁺ T细胞亚群的原位效应机制及其作为临床生物标志物的可行性值得进一步研究，并可能通过多中心前瞻性队列及配对血液与组织功能试验，实现KD相关血管并发症的精准风险分层和靶向免疫治疗。

**引言**

川崎病（KD），又称黏膜皮肤淋巴结综合征，是一种主要影响5岁以下儿童的急性系统性血管炎，由日本儿科医生Tomisaku Kawasaki于1967年首次描述。流行病学监测显示，80%以上的KD病例见于5岁以下儿童，且地理和种族差异显著。多国数据表明，发病率最高的年龄段为6~11月龄婴儿，这一时期早期发现最为关键，但疾病负担在东亚人群中最为突出。根据美国心脏协会（AHA）指南，典型KD的诊断需持续发热≥5天，并至少具备以下5项临床特征中的4项：双侧非化脓性结膜充血、唇及口腔黏膜改变、多形性皮疹、外周 extremities改变及颈部淋巴结肿大。虽然大多数KD患儿治疗后预后良好，但冠状动脉病变是其最严重的并发症之一。冠状动脉瘤形成带来血栓形成、冠状动脉狭窄、心肌缺血和猝死的长期风险。研究显示，约25%未经治疗的患儿发展为冠状动脉瘤，而标准静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗可将此风险降至4%。然而，10%~20%的患儿对IVIG无反应，这些患者冠状动脉损伤风险显著增加。

KD的病因和致病机制一般认为涉及遗传、感染和免疫因素之间的相互作用。KD急性期的特征为强烈的固有免疫激活， particularly涉及中性粒细胞和巨噬细胞浸润血管组织。同时，适应性免疫异常亦很明显，血管壁中免疫球蛋白A（IgA）产生浆细胞浸润是与疾病严重程度相关的特征性组织病理学表现。然而，随着技术的发展，已有可能获得更详细的KD免疫微环境图像。CD8⁺ T细胞是适应性免疫的重要效应细胞，不仅可分化为CTL通过释放颗粒酶和穿孔素介导感染细胞的破坏，还可通过分泌干扰素-γ（IFN-γ）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）进一步调节免疫反应。目前认为CD8⁺ T细胞参与多种疾病，如感染、自身免疫性疾病和血管炎。KD具有特征性临床病程。急性发热期通常持续1~2周，随后为亚急性期（约第2~4周），在此期间发热通常消退，但冠状动脉瘤形成和进展的风险仍然显著；疾病随后进入可能持续数周至数月的恢复期。冠状动脉病变可在急性和亚急性期发生和演变，病理学证据表明血管损伤即使在发热消退后仍可进展。尽管已有上述发现，CD8⁺ T细胞活性与冠状动脉瘤发展之间的明确联系仍不清楚，需要进一步研究以了解确切机制并确定靶向治疗的潜力。本综述聚焦于CD8⁺ T细胞的免疫特征，系统总结其参与KD急性期发病机制的研究进展，旨在探索这些细胞如何连接炎症与血管损伤，从而为机制研究和临床干预提供新视角。从外周CD8⁺ T细胞改变到被募集至受累冠状动脉、局部血管炎症、随后结构重塑以及急慢性期并发症的潜在进展总结于图1。

**KD的免疫学基础与炎症微环境**

**KD的免疫学基础**

KD的病因发病机制尚未完全阐明，是儿科心脏病学的挑战。目前认为KD是遗传易感宿主对感染或环境事件产生异常免疫反应的结果。流行病学证据包括未知病原体的人际传播和宿主控制炎症强度的遗传易感性，支持这一多因素模型。遗传易感性是疾病发病和临床表现的关键因素，尤其是关于冠状动脉病变（CALs）。已鉴定出肌醇1,4,5-三磷酸3-激酶C（ITPKC）基因的多个多态性，这些多态性在多个人群中一致与KD易感性增加和CAL形成风险增高相关。此外，半胱天冬酶-3（CASP3）的变异有助于凋亡失调，可能延长炎症并加剧血管损伤。鉴于未经治疗KD患者冠状动脉病变发生率约为25%，且IVIG无反应率高达10%~20%，阐明感染、CD8⁺ T细胞失调与血管损伤之间的因果链仍是未来研究的关键方向。

除固有免疫外，B细胞信号传导和T细胞共刺激等适应性免疫机制在KD发病机制中起关键作用。B淋巴酪氨酸激酶（BLK）和分化簇40（CD40）是全基因组关联研究（GWAS）易感基因，风险等位基因与B细胞功能改变和急性期免疫激活增加相关。此外，FCGR2A H131R多态性影响Fc受体介导的反应，影响IVIG治疗效果和冠状动脉结局。然而，种族间遗传关联的异质性以及基因-环境相互作用知识的不完整仍存在争议。总之，这些发现表明遗传易感性可能塑造对环境或感染触发因素的免疫反应幅度和特征，为KD中观察到的炎症微环境提供重要背景。

**KD炎症微环境的形成与特征**

KD的特征是急性期持续、失调的炎症反应，与自限性生理性炎症有本质不同。这种病理状态涉及固有免疫和适应性免疫细胞之间的复杂相互作用，导致通常终止急性炎症的消退机制失败。

内皮激活及随后的血管微环境重塑是KD中观察到的冠状动脉损伤的核心。近期证据表明，心脏血管中缺氧诱导因子2（HIF2）激活导致动脉扩张、血栓形成和炎症，镜像反映了严重KD病理的重要方面。这种炎症环境的特征之一是急性期患者外周血中持续存在促炎细胞因子如白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素6（IL-6）和TNF-α。这些系统性标志物不仅反映疾病活动性，还与冠状动脉病变严重程度相关，表明其在传播血管损伤中的作用。

趋化因子如C-X-C基序趋化因子配体10（CXCL10）和C-C基序趋化因子配体2（CCL2）在急性KD中显著上调，促进免疫细胞向冠状动脉的募集。重要的是，CXCL10/CXCR3轴被认为有利于Th1细胞浸润并维持心脏炎症，因此是调节剂治疗的潜在靶点。冠状动脉病变的组织病理学特征为持续的炎症细胞浸润和相同介质（即IL-1β、IL-6、TNF-α、CXCL10和CCL2）的局部过表达。这种炎症信号的局部放大形成正反馈环路，有助于维持血管壁炎症，并被认为促进组织重塑和动脉瘤形成。

此外，持续的炎症刺激导致血管内皮细胞激活，随后增加黏附分子如细胞间黏附分子1（ICAM-1）和血管细胞黏附分子1（VCAM-1）的表达，从而促进炎症细胞黏附和浸润。这种内皮功能障碍促进单核细胞和巨噬细胞募集至血管壁，在那里它们释放基质金属蛋白酶降解细胞外基质并破坏内弹性膜。这些组织病理学变化启动血管重塑级联反应，可从坏死性动脉炎进展为慢性管腔狭窄或扩张。同时，急性KD的免疫微环境在适应性免疫方面高度失调，特别是关于CD8⁺ T细胞。若无及时干预，这种持续的炎症状态导致约四分之一未经治疗的患者形成冠状动脉瘤。早期IVIG治疗大大降低了这种并发症的风险，但长期血管结局与特定免疫细胞亚群之间的确切关联仍不清楚，需要更多关于靶向免疫调节治疗的研究。

因此，KD急性期产生的免疫微环境通过释放促炎介质、表达趋化因子和激活血管内皮细胞，诱导免疫细胞募集至冠状动脉等多个部位。这种持续的炎症状态也为CD8⁺ T细胞的异常活化、功能改变和组织浸润提供了免疫学基础。

**KD中CD8⁺ T淋巴细胞的免疫学特征**

CD8⁺ T细胞是适应性免疫的重要效应细胞，其功能状态需要在多个免疫学维度进行全面评估。相关发现总结于表1。当前证据表明KD患者的CD8⁺ T细胞表现出复杂的异质性和动态变化。

**CD8⁺ T细胞数量的变化**

KD急性期常伴随外周血免疫细胞组成的显著改变。多项研究报告T淋巴细胞总体减少，受累儿童循环CD8⁺ T细胞比例较健康儿童呈降低趋势。然而，与其他发热性疾病患儿相比，CD8⁺ T细胞减少的幅度往往无显著差异，暗示这种改变由KD特异性免疫反应和非特异性急性系统性炎症共同塑造。外周CD8⁺ T细胞减少被假设源于细胞向炎症组织的再分布；然而，冠状动脉病理观察和免疫细胞图谱数据仅提供间接支持，不能确认循环CD8⁺ T细胞直接迁移至冠状动脉病变。

CD8⁺ T细胞数量也随疾病进展和治疗干预动态变化。一项早期研究发现KD患儿治疗前CD8⁺ T细胞比例降低，但在IVIG联合阿司匹林治疗后约4天出现显著反弹。在一项68例KD患儿的纵向研究中，Choi等人也观察到外周血CD8⁺ T细胞比例在IVIG给药前、治疗后和恢复期显著波动。总之，这些数据表明急性期外周CD8⁺ T细胞减少是暂时性的，随炎症消退而可逆，但其确切机制包括细胞再分布、增殖、凋亡和亚群重塑仍不清楚。

**CD8⁺ T细胞的活化特征**

T淋巴细胞亚群失调，特别是CD8⁺ T细胞的扩增和异常活化，已成为KD急性期的标志性免疫病理特征。血管炎病变的组织病理学分析显示表达细胞毒性蛋白如颗粒酶B和TIA-1的CD8⁺ T细胞显著浸润，提示这些细胞直接参与内皮损伤和随后的冠状动脉病变发展。需要强调的是，细胞毒性效应分子的表达及相应转录特征反映循环CD8⁺ T细胞的细胞毒性相关状态，本身并不证明有效的脱颗粒或对血管细胞的直接杀伤；直接细胞毒性效应机制尚未在人冠状动脉病变中得到证实。当前研究报告急性KD患者CD8⁺人类白细胞抗原-DR（HLA-DR）⁺ T细胞比例增加，伴随CD69和CD25等活化标志物表达改变。Ehara等人发现急性KD患儿CD69⁺CD8⁺ T细胞比例较健康儿童和其他发热性疾病患儿显著增加，提示外周CD8⁺ T细胞的显著早期活化。CD69和HLA-DR等表面标志物在免疫学中分别被广泛认为是早期和晚期T细胞活化的指标，尽管其在KD中的具体动力学有待进一步研究。

HLA-DR相关表型与IVIG治疗反应之间的关系也受到相当关注。研究表明急性KD患儿CD8⁺HLA-DR⁺ T细胞比例较健康对照增加。此外，CD8⁺HLA-DR⁺与CD8⁺CD69⁺ T细胞比值在IVIG无反应患者中显著高于IVIG反应者，表明持续活化与早期活化标志物之间的失衡可能预测治疗失败。这些发现提示CD8⁺ T细胞增强的持续性或晚期活化可能与IVIG反应不佳相关，并可能反映炎症活动控制不足。尽管当前临床指南尚未纳入这些特定T细胞指标用于风险分层，但对包括免疫表型在内的先进生物标志物的持续研究强调需要进一步多中心验证以确立其临床作用。

此外，一项小样本研究观察到急性期患儿CD8⁺ T细胞上CD69和CD25表达增加。体外添加激活素A后两种标志物表达均降低，提示激活素A可能参与调节CD8⁺ T细胞活化。多个生物标志物与IVIG耐药相关；CD8⁺ T细胞活化标志物如CD69和HLA-DR在预测IVIG反应中的价值是当前研究主题。未来应进行纵向免疫表型分析，以确定这些活化标志物是否可作为儿童治疗反应和长期心血管风险的可靠标志物。

**CD8⁺ T细胞的分化亚群及组成变化**

根据分化和功能状态，CD8⁺ T细胞可分为多种亚群：初始、效应和记忆细胞。这种分类反映了CD8⁺ T细胞在抗原刺激后活化、克隆扩增并分化为功能性效应细胞以及建立长期免疫记忆的动态过程。除KD急性期外周血CD8⁺ T细胞绝对数量的改变外，细胞亚群内分布也可能发生变化。

CD8⁺ T细胞亚群的分类在免疫学研究中表现出显著异质性，反映了适应性免疫的复杂和动态性质。虽然传统基于亚群的系统长期用于分类这些细胞，但单细胞技术的最新进展揭示了惊人的表型和转录多样性，挑战了僵化的命名法。初始和记忆亚群的分化状态可使用广泛使用的基于CD45RA和CD27共表达的表型方法在感染过程中追踪。然而，其他策略使用转录标志物如CCR7、SELL（L-选择素）和S100A4来识别具有相关归巢能力和功能能力的中央记忆身份。这种方法学不一致意味着不同研究中具有相似名称的亚群不一定由相同标准定义，从而阻碍了直接跨研究比较和荟萃分析整合。免疫表型面板和设门策略的这种不一致可导致对免疫状态的不同解释，特别是在评估年龄相关变化时，即初始CD8⁺ T细胞比例下降而效应记忆亚群扩增。

在这些不同分类系统下，当前研究尚未报告KD急性期CD8⁺ T细胞亚群完全一致的变化。使用单细胞RNA测序（scRNA-seq）和流式细胞术对急性期CD8⁺ T细胞亚群进行高分辨率分析显示，与健康对照相比，初始细胞相对增加而效应记忆细胞相对减少。近期转录组数据表明，急性期CD8⁺ T细胞亚群的相对变化才是重要的，使得检测平台的选择对免疫表型的解释至关重要。不同CD8⁺ T细胞动力学的报告可能由研究人群和分析技术的差异解释。值得注意的是，CD8⁺ T细胞过度活化与IVIG耐药相关，表明恢复期持续的免疫失调可能反映无反应者初始和效应记忆稳态的不完全恢复。

总体而言，当前发现表明急性期外周血CD8⁺ T细胞减少可能伴随细胞数量或组成的亚群特异性变化；然而，尚未建立这些变化的一致模式。

**CD8⁺ T细胞的效应程序与克隆特征**

效应CD8⁺ T细胞可产生IFN-γ和TNF-α等细胞因子，并表达穿孔素和颗粒酶等效应分子，为其参与免疫反应和靶细胞杀伤提供功能基础。穿孔素1（PRF1）和颗粒酶B（GZMB）是细胞毒性颗粒介导靶细胞杀伤的核心效应分子。PRF1在靶细胞质膜上产生孔洞，诱导膜修复和内吞以促进GZMB胞质进入和随后的凋亡激活。除直接介导靶细胞杀伤的效应分子外，细胞毒性程序还涉及与颗粒释放相关的分子。其中，自然杀伤细胞颗粒蛋白7（NKG7）参与细胞毒性淋巴细胞的脱颗粒。

单细胞RNA测序研究通过分析关键效应分子包括PRF1、GZMB、GZMK、NKG7和GNLY的表达谱，表征了KD中CD8⁺ T细胞的细胞毒性相关转录状态。这些分析强调这些效应状态存在高度异质性，高表达MKI67的亚群（CD8_Pro）具有更强的细胞毒性特征，尤其在CAL儿童中。然而，这些特征的功能意义存在争议，因为高基因表达并不总是等同于有效脱颗粒或靶细胞杀伤能力。此外，伪时间分析提示对IVIG治疗难治的CAL患者CD8⁺效应T细胞分化存在缺陷，且证据显示细胞毒性程序可与耗竭样转录程序在难治性病例中共存。

因此，当前数据应被视为与细胞毒性相关的转录活跃状态，靶向该通路需要更好地理解。未来研究应聚焦于功能试验以评估这些转录活跃CD8 T细胞的脱颗粒和杀伤活性，并确定它们是否直接参与血管损伤并增加IVIG耐药性。

TCR库分析进一步揭示了CD8⁺ T细胞的克隆选择模式。研究表明记忆CD8⁺ T细胞表达相对较高水平的细胞毒性相关基因如GZMK和GZMB，携带克隆扩增TCR的细胞主要富集于GZMB高表达效应记忆亚群。此外，大多数患者IVIG治疗后TCR克隆性较治疗前增加，T细胞受体α可变（TRAV）或T细胞受体β可变（TRBV）基因使用无明显偏倚。结合先前TCR Vβ库分析，这些发现提示KD中的T细胞反应可能更符合传统抗原驱动免疫反应的特征。尽管KD中TCR克隆扩增提示抗原驱动选择，扩增CD8⁺ T细胞克隆所识别抗原的性质仍未知。当前数据无法确定这些克隆是识别特定病原体衍生表位、自身抗原还是通过旁观者机制扩增。因此，阐明克隆扩增CD8⁺ T细胞的抗原特异性是未来研究的重要优先事项。

**CD8⁺ T细胞促进血管炎症和冠状动脉损伤的潜在机制**

在KD急性期，炎症介质可激活血管内皮并增强黏附分子表达，从而为免疫细胞募集至受累冠状动脉壁提供条件。人病理学研究和动物模型分别为CD8⁺ T细胞进入受累冠状动脉并参与血管炎发展提供了空间和功能证据。这些发现提示CD8⁺ T细胞可能通过募集至冠状动脉、局部效应功能及与其他免疫细胞的相互作用参与冠状动脉炎症和损伤。然而，所涉及的具体机制及其在人类疾病中的作用需要进一步验证。相关潜在机制和支持证据总结于表2。

**内皮驱动的CD8⁺ T细胞募集及病变内再激活**

为浸润冠状动脉壁，循环CD8⁺ T细胞需经历趋化、内皮黏附和跨内皮迁移等一系列事件。CD8⁺ T细胞在血管壁中的浸润是KD免疫介导血管炎的特征，有时与组织损伤严重程度相关。在8例急性期死亡儿童的冠状动脉瘤组织中，观察到CD45RO⁺记忆T细胞跨血管壁浸润，CD8⁺ T细胞多于CD4⁺ T细胞，并伴有巨噬细胞积聚。这些共定位研究表明细胞毒性T淋巴细胞和髓系细胞均可能在局部炎症中发挥作用，并可能协同导致血管壁损伤。在某些病例中，心肌中也可见斑片状浸润，主要由CD8⁺ T细胞组成，可能是继发性炎症溢出或心肌直接受累。然而，这些发现仅来自急性期致死病例，这些病例占所有川崎病入院不到1%，但为终末期免疫介导血管损伤提供了独特见解。虽然组织浸润确认了CD8⁺ T细胞在受累部位的存在，但仅此不能确立其特定致病作用或与动脉瘤形成的因果关系。

KD急性期的炎症环境可能通过激活血管内皮为CD8⁺ T细胞募集创造所需条件。单核细胞衍生的IL-1β可诱导人冠状动脉内皮细胞的炎症激活并促进ICAM-1和VCAM-1等黏附分子的表达。此外，急性KD患儿血清已被证明可增强人脐静脉内皮细胞（HUVECs）中ICAM-1表达，进一步表明急性期循环炎症环境可增强内皮黏附表型。淋巴细胞迁移的一般研究表明，淋巴细胞功能相关抗原1（LFA-1）与ICAM-1之间以及极晚期抗原4（VLA-4）与VCAM-1之间的相互作用可促进T细胞与内皮的黏附和跨内皮迁移。然而，这些过程尚未在KD中冠状动脉浸润CD8⁺ T细胞中直接验证。

趋化因子可能进一步影响CD8⁺ T细胞迁移方向。KD急性期C-X-C基序趋化因子配体9（CXCL9）和CXCL10水平升高，治疗后随炎症消退而下降。一般研究表明活化或记忆CD8⁺ T细胞亚群可表达C-X-C基序趋化因子受体3（CXCR3）并向CXCL9和CXCL10迁移，从而运输至炎症组织。因此，急性KD中波动的CXCL9和CXCL10水平可能为CD8⁺ T细胞在循环和炎症组织之间的再分布建立趋化环境。

浸润血管壁后，CD8⁺ T细胞活化可能由局部抗原呈递和共刺激信号维持。成熟髓系树突状细胞在KD冠状动脉病变中积聚并与CD3⁺ T细胞共定位，指向局部抗原呈递细胞介导T细胞反应的激活和维持。在慢性KD冠状动脉组织中，与T细胞活化和干扰素反应相关的信号持续增强，并伴有巨噬细胞相关变化，提示髓系细胞与T细胞之间可能发生持续相互作用。需要注意的是，尽管CD8⁺ T细胞存在于冠状动脉病变内，但目前缺乏循环CD8⁺ T细胞迁移至冠状动脉壁的直接证据；因此，CD8⁺ T细胞向冠状动脉的募集仍是间接证据支持的假说。因此，局部抗原呈递和与髓系细胞的相互作用目前只能被视为维持冠状动脉CD8⁺ T细胞反应的潜在机制，需要进一步验证。总之，这些趋化、内皮黏附、跨内皮迁移和局部再激活的多步骤过程示意于图2。

**CD8⁺ T淋巴细胞介导的推测直接细胞毒性损伤**

KD单细胞研究显示部分CD8⁺ T细胞表现出细胞毒性相关转录状态，提示其具备发挥直接效应功能所需的分子基础。活化的细胞毒性CD8⁺ T细胞通常可通过穿孔素-颗粒酶途径释放细胞毒性颗粒，或通过Fas-Fas配体（FasL）死亡受体途径诱导靶细胞凋亡。在干酪乳杆菌细胞壁提取物（LCWE）诱导的KD样小鼠模型中，观察到冠状动脉病变内CD8⁺ T细胞浸润。用抗CD8抗体耗竭CD8⁺ T细胞显著减轻冠状动脉周围和心肌炎症，而将CD8⁺ T细胞过继转移至缺乏成熟淋巴细胞的小鼠则恢复冠状动脉炎和心肌炎。这些干预实验提供了强有力的证据，表明CD8⁺ T细胞在该小鼠模型中促进血管炎的发展。

尽管动物模型中有这些发现，现有人病理学证据尚未明确证明CD8⁺ T细胞在冠状动脉病变中介导的直接细胞毒性过程。一项研究未能在浸润冠状动脉病变的CD8⁺ T细胞中检测到穿孔素和GZMB的明确表达，表明穿孔素-颗粒酶途径可能不是患者血管损伤的主要驱动因素。此外，急性KD患者血清未诱导培养HUVECs中Fas表达，且CD8⁺FasL⁺细胞与Fas⁺血管壁细胞之间的直接相互作用尚未在人组织中得到证实。

值得注意的是，尽管在外周血CD8⁺ T细胞和单细胞研究中观察到细胞毒性相关转录特征，但在人冠状动脉病变内的CD8⁺ T细胞中未明确检测到穿孔素和颗粒酶表达。这种差异凸显了外周细胞毒性转录程序与冠状动脉组织中已证实效应功能之间的重要差距。未来研究应聚焦于在人样本中验证这些细胞毒性途径，并探索T细胞介导血管损伤的替代机制以弥合这一转化差距。推测的细胞毒性途径以及小鼠KD样模型与人病理观察之间的转化差异总结于图3。

**CD8⁺ T细胞衍生细胞因子触发的非细胞溶解性炎症损伤**

除直接细胞毒性外，这些CD8⁺ T细胞通过分泌IFN-γ和TNF-α发挥非细胞溶解效应，持续调节血管内皮细胞的功能状态。体外研究表明，IFN-γ可降低内皮细胞中一氧化氮和环鸟苷单磷酸（cGMP）水平并增加内皮通透性，而TNF-α可通过影响细胞骨架和细胞氧化状态损害内皮屏障功能。同时，TNF-α通过细胞骨架重组诱导内皮高通透性，包括肌动蛋白应力纤维形成和通过RhoA/ROCK信号通路破坏紧密连接蛋白。在KD急性期，IFN-γ和TNF-α血清水平显著升高，与疾病活动性和巨噬细胞活化综合征的发生密切相关。先前研究表明IFN-γ和TNF-α可影响内皮细胞通透性和一氧化氮信号通路。然而，在川崎病中，这些细胞因子的失调被认为参与冠状动脉病变的病理过程。

现有证据表明，IFN-γ和TNF-α等细胞因子可影响血管内皮细胞的功能状态并参与川崎病的血管炎症过程。临床数据进一步显示KD患儿血清IFN-γ和TNF-α水平显著升高并与冠状动脉病变发生正相关，提示该轴介导的内皮损伤是疾病进展的核心环节。急性期循环IFN-γ和TNF-α水平升高与KD患者冠状动脉病变发展和IVIG治疗耐药相关。此外，急性期患儿血浆增强HUVEC迁移，该效应被抗IFN抗体减弱，提示IFN相关信号在炎症条件下驱动失调的内皮迁移行为。这些细胞因子介导的破坏损害血管内皮完整性，可能增加冠状动脉壁对炎症介质的暴露并干扰炎症消退后稳态的恢复。急性炎症消退后持续的内皮屏障功能障碍可能导致KD幸存者的长期血管重塑和迟发性冠状动脉并发症。尽管当前证据强调非细胞溶解性CD8⁺ T细胞功能在儿童血管炎中的作用，需要进一步研究以阐明细胞因子诱导的内皮调节与慢性心血管后遗症之间的具体分子机制。CD8⁺ T细胞衍生促炎细胞因子驱动的非细胞溶解性损伤级联反应描绘于图4。

**持续性血管炎症与冠状动脉结构重塑**

KD冠状动脉病变可能涉及三个相互关联的病理过程：急性坏死性动脉炎、亚急性或慢性血管炎以及管腔肌成纤维细胞增生。急性坏死性动脉炎通常在发热发作后前2周内表现，主要由中性粒细胞浸润介导，可导致囊状动脉瘤形成、血栓形成或血管破裂。这种初始炎症反应非常强烈，使血管壁变弱，若不及时适当治疗可导致未来长期并发症。另一方面，亚急性和慢性期的特征为淋巴细胞浸润，主要为CD8⁺ T细胞，可持续数月至数年。虽然CD8⁺ T细胞在启动急性坏死中的直接作用仍不清楚，但证据表明它们在血管损伤后期维持持续局部炎症中起关键作用。

考虑到CD8⁺ T细胞浸润受累冠状动脉壁以及慢性病变中T细胞相关炎症信号的持续存在，CD8⁺ T细胞可能更多参与维持亚急性/慢性血管炎，而其在急性坏死性动脉炎中的直接作用仍不清楚。持续的血管炎症与基质金属蛋白酶（MMPs）和金属蛋白酶组织抑制剂（TIMPs）的失调表达相关，这些酶降解细胞外基质和弹性膜。这种蛋白水解活性/抑制失衡也是冠状动脉壁结构不稳定导致动脉瘤扩张和削弱的重要因素。同时，通过血管平滑肌细胞增殖形成的病理性肌成纤维细胞导致异常修复和进行性管腔狭窄及血栓形成。这种纤维增殖反应代表一种适应不良的愈合机制，使血管从炎症状态转变为阻塞性重塑状态。

尽管及时治疗减少了严重结局，长期随访表明心血管事件和死亡率仍值得关注，尽管发生率较低，强调持续监测的必要性。未来研究应聚焦于阐明将CD8⁺ T细胞持续存在与MMP/TIMP失调联系起来的具体分子触发因素，以开发预防动脉瘤和狭窄后遗症的靶向治疗。

**讨论与展望**

**当前证据及其局限性**

当前研究主要在三个层面探讨CD8⁺ T细胞在KD中的作用：人外周血、冠状动脉病理学和动物模型。不同类型的证据具有不同的研究目标和解释范围。人外周血研究可表征CD8⁺ T细胞数量、活化状态、亚群组成、转录特征和TCR库在疾病过程和治疗后的动态变化，目前代表最适合纵向随访的研究类型。然而，外周CD8⁺ T细胞比例和绝对计数受众多混杂因素影响：其他免疫群体的变化、细胞再分布、增殖、凋亡和治疗干预。因此，循环CD8⁺ T细胞减少并不直接表明功能受损，外周血中观察到的细胞毒性、增殖或耗竭相关转录特征不一定反映这些细胞在受累冠状动脉内的实际功能状态。此外，现有人研究在研究人群、疾病阶段、采样时间、细胞亚群分类标准和检测方法方面的差异限制了其发现的直接比较。

人冠状动脉组织病理学研究提供了CD8⁺ T细胞进入局部病变的相对直接空间证据；然而，仅组织浸润不能确立这些细胞启动血管损伤或确定其特定作用模式。人冠状动脉病变的组织病理学分析一致证明CD8⁺ T细胞浸润，特别是在致死性或严重病例中，提示其在局部炎症中的核心作用。先前病理研究未在浸润冠状动脉病变的CD8⁺ T细胞中检测到穿孔素或GZMB的明确表达，表明经典穿孔素-颗粒酶介导的直接细胞毒性尚未在人KD冠状动脉损伤中得到证实。然而，这些浸润CD8⁺ T细胞通常缺乏可检测的穿孔素和GZMB表达，表明经典穿孔素-颗粒酶介导的直接细胞毒性可能不是KD血管损伤的主要驱动因素。此外，可用的冠状动脉组织样本数量有限，主要来自致死性病例或严重或慢性冠状动脉病变患者，因此可能主要反映严重疾病或特定疾病阶段的免疫病理特征。除冠状动脉外，在一例KD相关严重二尖瓣反流患儿的二尖瓣组织中也观察到CD8⁺ T细胞和巨噬细胞浸润，尽管该发现的普遍性仍不清楚。

LCWE模型通过细胞耗竭和过继转移实验提供了CD8⁺ T细胞促进冠状动脉炎发展的功能干预证据。然而，这些动物模型的广泛免疫库分析显示其与人KD之间存在重大差异，特别是在克隆扩增模式、B细胞反应和患者抗原特异性适应性免疫方面。功能研究基于LCWE诱导的小鼠模型，以细胞耗竭和过继转移实验的形式显示了CD8⁺ T细胞在冠状动脉炎发展中的证据。

此外，诱导剂本身可能相关。大多数KD样小鼠模型，包括广泛使用的LCWE模型，依赖细菌细胞壁成分，而在相当比例的人KD病例中未记录到先前临床明显的感染。因此，感染相关和非感染相关KD中的CD8⁺ T细胞活化可能涉及不同的抗原驱动因素，在将动物模型发现外推至人类疾病时应考虑这一区别。未来的人研究应尝试在评估CD8⁺ T细胞作用时根据是否存在公认感染触发因素对患者进行分层。

**临床应用价值**

CD8⁺ T细胞的免疫特征可能代表与IVIG无反应性、冠状动脉病变风险和疾病活动性相关的候选生物标志物或相关免疫表型；然而，目前尚无成熟指标可直接用于临床决策，且尚未证明具有独立验证的预测性能。先前研究提示治疗前HLA-DR相关CD8⁺ T细胞活化表型与IVIG无反应性相关，为其纳入治疗反应风险评估提供了初步支持。此外，一项纵向研究发现，在IVIG无反应组中，CD8⁺HLA-DR⁺ T细胞绝对数在治疗前相对较低，在初始IVIG治疗后显著增加，而IVIG反应组治疗前后无显著变化。然而，当前发现主要反映统计学关联，未能确立这些指标可独立且一致地识别IVIG无反应儿童。因此，它们可能更适合与临床特征和常规炎症标志物一起作为补充指标应用。其预测和监测价值需要在更大样本集和独立队列中进一步验证。

CD69和CD25是常用的早期T细胞活化标志物。在急性KD中，外周CD8⁺ T细胞上CD69表达增加表明显著的早期活化，CD25/CD69变化可能反映免疫调节过程，包括激活素A介导的调节。然而，其预测IVIG耐药或冠状动脉病变形成的独立价值尚未确立；相关研究受样本量小、体外设计、采样时间可变和缺乏验证阈值的限制。因此，这些标志物目前应被视为需要在更大、特征明确的队列中验证的候选生物标志物。

此外，其他CD8⁺ T细胞活化标志物的纵向变化也可能有助于评估治疗后免疫状态。一项早期研究发现恢复期CD8⁺CD38⁺ T细胞比例低于IVIG治疗前，尽管IVIG治疗后早期变化方向在个体患者间不一致。结合上述HLA-DR相关发现，当前证据表明CD8⁺ T细胞活化状态随疾病进展和治疗动态变化，某些活化表型的持续或升高可能反映治疗后免疫异常的不完全消退。然而，研究间在活化标志物、结局指标和采样时间方面的异质性使得难以定义具有明确临床意义的一致动态模式，且缺乏标准化检测时间点和诊断阈值。总体而言，CD8⁺ T细胞表面活化表型可能有助于评估IVIG反应和治疗后免疫状态，但其临床应用需要在多中心前瞻性研究中进一步验证。除流式细胞术可检测的表面活化表型外，CD8⁺ T细胞的转录和克隆特征也可能为识别与冠状动脉病变相关的免疫状态提供新的候选生物标志物。如果这些发现在独立队列中得到验证并从复杂分子特征转化为简化可重复的检测面板，其应用可能进一步扩展到免疫表型分析、冠状动脉病变风险识别和治疗反应分层。

从转化治疗角度，LCWE模型提供的功能证据提示CD8⁺ T细胞相关免疫过程可能具有治疗研究的潜在价值。然而，CD8⁺ T细胞在抗感染免疫和免疫记忆形成中发挥重要作用；因此，非选择性耗竭整个CD8⁺ T细胞区室不适合直接临床干预。未来研究应识别驱动冠状动脉炎症的CD8⁺ T细胞亚群及其关键效应通路，并使用人外周血和冠状动脉病变组织样本验证这些特征与血管损伤和治疗结局之间的关联。在此基础上，选择性调节异常CD8⁺ T细胞反应可能比广泛抑制总CD8⁺ T细胞群体提供更大的转化治疗价值。

**未来研究方向**

未来工作应建立多中心前瞻性纵向队列，具有标准化纳入标准、采样时间点、细胞亚群设门标准和检测方法。这种标准化框架可验证CD8⁺ T细胞计数、活化状态、功能亚群的动态变化与IVIG反应和冠状动脉结局之间的关联。此外，必须在外周血观察与冠状动脉组织证据之间建立更强的转化联系。鉴于人血管病变获取有限，需要配对血液-组织分析以识别参与血管炎症的致病性CD8⁺ T细胞亚群并表征其与髓系和血管壁细胞的相互作用。这些综合努力将改善对KD相关冠状动脉损伤的机制认识，并促进风险评估工具和靶向治疗策略的开发。

**结论**

本综述通过整合单细胞组学、TCR库分析、人病理学和动物模型以及外周血分析的证据，总结了当前对CD8⁺ T细胞参与KD冠状动脉损伤的理解。急性KD伴随外周CD8⁺ T细胞稳态的动态紊乱，包括数量减少、活化增加、亚群分布改变以及增殖性、细胞毒性或耗竭相关转录谱的发展和TCR克隆扩增的CD8⁺ T细胞。病理研究证实CD8⁺ T细胞浸润冠状动脉病变，动物模型提示它们可诱导冠状动脉炎。这些淋巴细胞可浸润炎症血管并通过细胞毒性和非细胞毒性机制维持血管炎症和重塑。然而，由于人血管标本获取有限，致病细胞亚群和人KD中的体内效应功能尚未完全了解。CD8⁺ T细胞驱动的免疫反应是KD中系统性炎症与冠状动脉损伤之间的重要机制关联。这些知识差距可能通过未来具有前瞻性队列数据、配对血液-组织分析和功能试验的研究来解决，这些研究可能导致创建用于冠状动脉风险分层的新生物标志物和靶向疾病的免疫疗法，而不损害宿主的保护性免疫。