《Frontiers in Pharmacology》：Anticholinergic prescribing in hospitalised older adults: an uncontrolled before-and-after study of clinician education
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背景：抗胆碱能药物与老年患者的药物相关伤害有关。住院治疗为审查处方提供了机会，但关于单纯临床教育的证据仍不明确。目的：比较临床教育前后住院老年患者的抗胆碱能处方情况。方法：这项探索性、单中心、非对照回顾性前后对照研究纳入了年龄≥65岁、住院时间≥24小时且在入
背景：抗胆碱能药物与老年患者的药物相关伤害有关。住院治疗为审查处方提供了机会，但关于单纯临床教育的证据仍不明确。目的：比较临床教育前后住院老年患者的抗胆碱能处方情况。方法：这项探索性、单中心、非对照回顾性前后对照研究纳入了年龄≥65岁、住院时间≥24小时且在入院和出院时有用药记录的独特患者。研究人员获取了向医生和药师提供教育前后的两个3个月期间的患者层面数据。结局指标是入院到出院期间抗胆碱能认知负担（ACB）评分和抗胆碱能药物数量的变化。线性回归估计了出院ACB的调整后平均期间差异。结果：研究共纳入686例患者（干预前368例；干预后318例）。在两个时期，ACB评分中位数均从入院到出院下降（干预前：2分[四分位距1–4]降至1分[四分位距0–3]，p = 0.002；干预后：2分[四分位距1–3]降至1分[四分位距0–3]，p = 0.004）。两个时期的抗胆碱能药物数量中位数均为1种，但配对分布呈适度下降趋势（干预前：p = 0.012；干预后：p = 0.005）。ACB变化的未校正平均期间差异为0.025分（自助法95%置信区间?0.18至0.23）；Wilcoxon秩和检验p值为0.941。在校正模型中，干预后期与出院ACB的?0.064分差异相关（95%置信区间?0.265至0.137；p = 0.530）。抗胆碱能药物数量变化的期间平均差异为?0.001种药物（自助法95%置信区间?0.16至0.16）；Wilcoxon秩和检验p值为0.86。结论：在两个时期，处方ACB均适度降低，抗胆碱能药物数量分布在入院到出院期间呈下降趋势，但未发现额外校正后的期间改善证据。非对照设计和不完整的实施信息无法得出关于教育项目有效性的结论。这些发现可为多模式策略的前瞻性评估提供参考。
研究背景与问题
澳大利亚人口老龄化日益显著，65岁及以上老年人口比例持续增长。老年患者因多病共存、衰老相关的生理变化以及高药物负担，特别容易受到药物相关伤害。抗胆碱能药物是这一人群中重要的用药安全问题，广泛用于多种治疗类别，包括抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药、止吐药和治疗泌尿系统症状的药物。这类药物可能导致口干、便秘、尿潴留、视力模糊、心动过速、镇静、头晕、跌倒、谵妄、认知障碍和功能衰退等不良后果。在澳大利亚，多达三分之一的老年人，全球范围内高达60%的老年人至少使用一种具有抗胆碱能作用的药物。抗胆碱能负担用于量化累积暴露于具有抗胆碱能活性的药物的程度，较高的评分与不良结局风险增加相关。抗胆碱能认知负担（ACB）量表被广泛使用，系统评价证实高ACB评分与认知障碍、跌倒、谵妄和死亡率之间存在强关联。
减少抗胆碱能暴露面临挑战，因为许多此类药物用于慢性疾病，停药决策需考虑适应症、症状控制、撤药反应、患者偏好和随访安排。现有证据表明，将教育与结构化药物审查、药师参与、停药工具和系统层面支持相结合时，针对抗胆碱能负担的干预措施可能有效。然而，单纯教育的效果，尤其是在急性护理环境中的效果尚不明确。住院期间的药物优化是识别不再需要、造成伤害或可被更安全替代药物的关键机会。因此，本研究旨在比较临床教育项目前后老年住院患者的抗胆碱能处方和负担情况。
研究方法与关键技术
这是一项在澳大利亚塔斯马尼亚州皇家霍巴特医院开展的探索性、单中心、非对照回顾性前后对照研究。研究人员回顾性获取了预定义干预前期和干预后期的常规临床数据。教育干预包括四次教育课程，分别面向药师和医疗官员，内容涵盖抗胆碱能活性识别、老年患者易感性、ACB量表应用以及减量或更换药物的策略。研究人员使用已发表的ACB量表对药物进行评分，计算每位患者入院和出院时的总ACB评分。统计分析采用R语言4.5.0版本，使用Wilcoxon符号秩检验评估组内变化，Wilcoxon秩和检验评估未校正组间差异，并通过线性回归校正基线协变量来比较出院ACB。
研究结果
患者选择与特征：两个观察期共筛查1785次入院，最终纳入686例独立患者，干预前期368例，干预后期318例。两组患者在年龄、性别、出生国家和住院时长方面大致相似，但入院来源、治疗专科、主要诊断分布和基线药物负担存在组间差异，反映了病例组合的变化。
抗胆碱能负担与药物结局：在两个时期，ACB评分中位数均从入院到出院下降。干预前期中位数从2分降至1分，干预后期同样从2分降至1分。未校正的平均变化差异极小，校正后的组间差异也无统计学意义。抗胆碱能药物数量中位数在两个时期均为1种，但配对分布呈适度下降趋势。抗胆碱能药物订单占所有药物订单的比例在入院时为18.6%和21.1%，出院时为17.8%和20.6%。多药联用在干预前期有37例缓解，干预后期有29例缓解。最常见的具有中度至高度抗胆碱能活性的药物包括阿米替林、曲马多、奥昔布宁、抗精神病药和帕罗西汀。出院时总药物数量与ACB评分之间存在强正相关性。
研讨会评估：自愿参加的研讨会评估显示参与者普遍认可课程内容、相关性和清晰度，以及对理解提升、技能应用和处方行为改变的积极预期。但由于参与人数有限，这些结果仅反映可接受性和感知有用性。
讨论与结论
研究发现，在两个观察期住院期间，处方ACB评分均适度降低，抗胆碱能药物数量也略有下降，但未发现教育干预带来额外的组间改善。由于缺乏同期对照组和干预覆盖范围的不完整信息，无法确定教育项目的独立效应。研究强调住院是审查抗胆碱能处方的机会，但单纯教育可能不足以实现系统层面的处方改变。基于更广泛的文献，未来研究应测试结合常规ACB筛查、药师主导的药物审查、临床决策支持、停药资源和结构化出院沟通的多模式策略。多药联用与较高ACB评分的相关性支持对整体用药方案进行审查，而非仅关注少数高分药物。
结论：住院为老年患者审查抗胆碱能处方提供了机会。在两个时期，处方抗胆碱能负担和抗胆碱能药物数量分布从入院到出院均适度下降，但未发现教育干预后额外的改善证据。由于临床医生接触情况记录不完整且缺乏同期对照组，无法确定教育项目的独立效果。前瞻性对照研究应评估明确定义的多模式策略，包括临床教育，并评估实施情况、处方结局和患者中心结局。
