基于调整体重的蛋白质处方对重症超重或肥胖患者预后的相关性——一项大型国际数据库分析

《Critical Care》：Prognostic relevance of protein prescriptions based on adjusted body weight in critically ill overweight or obese patients – analysis of a large international database

背景：欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）目前推荐使用调整体重（aBW）指导重症超重或肥胖患者的蛋白质处方。该概念的预后相关性尚不明确。方法：研究人员分析了一项大型国际营养实践时点患病率调查的子集，该调查覆盖全球785个重症监护病房（ICU）。纳入标准为ICU停留时间至少96 h且BMI ≥ 25 kg/m²。研究人员在竞争风险框架内建模了早期平均蛋白质摄入（ICU入住后第1–4天）与ICU内死亡及存活出ICU的病因特异性调整风险之间的关联。摄入量以调整体重进行标准化，调整体重定义为准理想体重加上实际体重与理想体重之差的25%。结果：共分析9,068例患者。无证据表明早期蛋白质摄入与存活出ICU之间存在关联。相反，极低蛋白质摄入（低于约0.45 g/kg aBW/天）与较高的ICU内死亡风险相关。高于此阈值后，无明确证据表明蛋白质摄入与ICU内死亡风险之间存在进一步关联。最强关联见于0 g/kg aBW/天（调整风险比1.41，即估计风险增加38%，95%置信区间1.17–1.69）。结论：早期蛋白质摄入似乎与存活者出ICU时间无关。然而，在重症超重或肥胖患者中，早期急性期极低蛋白质摄入可能与较差的ICU内结局相关。

**研究背景**
2019年及2023年，欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）推荐以尿氮丢失、氮平衡或去脂体重（历史上称为瘦体重）作为指导重症超重或肥胖患者蛋白质摄入的主要靶标。在缺乏上述信息时，ESPEN推荐基于体重的处方：超重和肥胖患者（BMI ≥ 25 kg/m²）应同等对待；应使用调整体重（aBW）计算处方量；蛋白质处方在ICU入住后早期急性期应 initially 较低，随后逐步增加至最大1.3 g/kg aBW/天。然而，这些推荐基于专家意见，尚无研究探讨该基于体重的蛋白质处方方法在重症超重或肥胖患者中的有效性。为填补这一空白，研究人员分析了一个大型国际数据库，以进一步探讨早期蛋白质摄入与该患者群体中两个互相竞争结局（ICU内死亡与存活出ICU）之间的关系。

**研究方法**
研究人员分析了来自全球785个ICU的大型国际营养实践时点患病率调查的子集数据。纳入标准为年龄≥18岁、BMI ≥ 25 kg/m²、ICU治疗至少96 h，且在最初96 h内至少有一天接受机械通气（MV）和医学营养治疗（肠内或肠外）。暴露变量为ICU入住后前4天的平均蛋白质摄入量（g/kg/天），以调整体重（aBW）进行标准化，aBW定义为准理想体重加上实际体重与理想体重之差的25%。主要结局为ICU内死亡和存活出ICU，二者构成竞争风险。研究人员采用分段指数加性混合模型（PAMMs）估计从ICU入住后第3天起的病因特异性调整风险（cause-specific hazard），并设置4天滞后时间以减少指示偏倚、26天提前时间以限定效应窗口。统计分析调整了年份、性别、年龄、BMI、Apache II评分、入住诊断、入住类别、丙泊酚使用天数、肠外营养使用天数、口服摄入天数及机械通气天数等混杂因素。探索性分析按BMI类别（25 ≤ BMI < 30 vs. BMI ≥ 30 kg/m²）推导蛋白质相关风险比。统计分析使用R软件（pammtools版本0.7.3和mgcv版本1.9-1）完成。

**研究结果**
共9,068例符合纳入标准的患者纳入分析。其中1,163例（12.8%）在ICU入住后30天内死亡，3,790例（41.8%）存活出ICU。另有1,404例（15.5%）在第9天前发生结局事件并被非信息性删失。第30天时，2,711例（29.9%）仍在ICU，予以行政删失。患者以内科入住类别为主，肺部疾病为首要入住诊断，中位年龄62岁，中位Apache II评分22分，中位BMI 29.6 kg/m²。

*蛋白质摄入情况*：ICU入住后前4天中位平均蛋白质摄入为0.75 g/kg aBW/天（四分位距：0.31–1.12）。超重患者中位摄入为0.77 g/kg aBW/天（IQR 0.35–1.15），肥胖患者为0.70（0.28–1.10）。摄入量呈非正态分布：约三分之一患者平均摄入低于0.5 g/kg aBW/天，三分之一在0.5–1.0之间，三分之一高于1.0。肠内营养平均占总蛋白质摄入约80%。

*蛋白质摄入与ICU内死亡风险及存活出ICU机会的关联*：无明确证据表明早期蛋白质摄入（第1–4天）影响存活出ICU的机会。相反，早期蛋白质摄入与ICU内死亡风险呈非线性关系。在极低蛋白质摄入时，对ICU内死亡风险的估计效应为正值，表明调整后死亡风险较高。调整风险比增加在平均摄入0 g/kg aBW/天时最为显著，最大调整风险比为1.41（95% CI：1.17–1.69）。随着蛋白质摄入增加至约0.45 g/kg aBW/天，调整风险比下降。超过此阈值后，较高蛋白质摄入与ICU内死亡风险的进一步变化无明确关联。在极高蛋白质摄入时，估计风险似乎再次上升，但该发现不确定，置信区间较宽。探索性分析未提供明确证据表明蛋白质–结局关联在超重与肥胖患者之间存在差异。

*协变量与结局的调整关联*：Apache II评分、入住类别/诊断和年龄是预测结局的最重要协变量。

**讨论与结论**
这是首项探讨基于调整体重的不同蛋白质摄入水平与重症超重或肥胖成人患者ICU结局之间关联的分析。关键发现是早期蛋白质摄入与存活出ICU无关，该结果独立于BMI、入住类别及早期急性期肠外营养强度，且超重与肥胖患者之间无差异。既往对照试验（EDEN、PRECISe、EFFORT Protein和TARGET Protein）在计算蛋白质处方时使用理想体重，其结果与本研究关于出ICU时间的中性发现一致。本研究发现蛋白质摄入低于约0.45 g/kg aBW/天与较高的ICU内死亡估计风险相关，而高于此水平后与死亡风险的进一步变化无明确关联，超重与肥胖患者关联相似。该发现支持在超重或肥胖患者重症早期提供至少少量蛋白质的理念，但机制尚不明确。本研究结果大体上与当前ESPEN对重症超重或肥胖患者的推荐一致，但不支持美国肠外肠内营养学会（ASPEN）关于BMI 30–39.9 kg/m²患者每日摄入2.0 g/kg理想体重、BMI ≥ 40 kg/m²患者每日高达2.5 g/kg理想体重的推荐。研究主要优势为大样本量和广泛推广潜力；局限性为观察性设计仅能评估关联，且存在指示性混杂可能，研究人员通过调整疾病严重程度（如APACHE II评分及早期ICU期间肺功能障碍、中枢神经功能障碍和胃肠道功能障碍的每日需求）来减少该偏倚。

研究结论部分翻译：这项对大型多国重症超重或肥胖患者队列的回顾性分析表明，早期蛋白质摄入与存活出ICU无关。然而，早期急性期极低蛋白质摄入可能与较高的ICU内死亡风险呈非线性相关。