《Frontiers in Oncology》：Diagnostic efficacy of percutaneous computed tomography-guided needle biopsy of suspected malignant pancreatic lesions using a large needle: a retrospective cohort study from a single academic institution
编辑推荐：
目的：本研究旨在评估基于术前计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）扫描诊断为疑似恶性胰腺病变的经皮CT引导下穿刺活检的诊断率、准确性及安全性，该研究在大样本患者队列中使用大孔径穿刺针实施。此外，研究旨在识别影响初始诊断率的因素。方法：对连续收治的经CT或
目的：本研究旨在评估基于术前计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）扫描诊断为疑似恶性胰腺病变的经皮CT引导下穿刺活检的诊断率、准确性及安全性，该研究在大样本患者队列中使用大孔径穿刺针实施。此外，研究旨在识别影响初始诊断率的因素。方法：对连续收治的经CT或MRI扫描提示疑似恶性胰腺病变的患者进行回顾性分析。这些患者在2018年1月至2024年1月期间于一家三级医疗中心接受了经皮CT引导下大孔径穿刺针活检。研究人员回顾性调查了该操作的诊断性能及影响其诊断率的因素。结果：共纳入882例患者，技术成功率达100%。总体初始诊断率为94.4%（833/882）。阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和诊断准确性分别为100%（773/773）、43.1%（47/109）和92.3%（814/882）。共检出64例并发症（7.3%）。在经皮CT引导下胰腺病变活检的多因素分析中，使用粗针活检（CNB）与更高的初始诊断率相关（OR=3.21，95% CI：1.53–6.73，p=0.002）。实性-囊性病变（OR=0.30，95% CI：0.15–0.61，p=0.001）和更大的病变深度（OR=0.98，95% CI：0.96–0.99，p=0.002）与较低的初始诊断率相关。病变大小、部位和进针路径与初始诊断率无关（均p>0.05）。结论：经皮CT引导下穿刺活检可作为获取疑似恶性胰腺病变患者诊断标本的补充方法，适用于不适合手术且超声内镜引导下穿刺活检不适用或不可行的病例。使用粗针活检（CNB）与更高的初始诊断效能相关，而实性-囊性病变和更大的病变深度与较低的初始诊断效能相关。
胰腺癌在全球范围内的发病率和死亡率均较高，其中腺癌是最常见的病理类型，因其早期诊断困难且治疗选择有限而具有高度侵袭性。通过腹部影像学检查发现的胰腺病变，其准确诊断面临重大挑战，而胰腺病变的预后评估和治疗决策依赖于明确的组织学诊断，因此活检对于经CT或MRI扫描发现的胰腺病变患者至关重要。目前获取胰腺病变细胞学和组织学样本的方法包括经皮影像引导下活检、超声内镜引导下细针穿刺/活检（EUS-FNA/B）以及手术活检。尽管EUS-FNA/B是当前诊断胰腺病变的标准方法，但其应用受到多种因素限制。手术活检虽有利于获取大量组织标本进行组织病理学分析，但与微创方法相比，其发病率、死亡率、费用更高且住院时间更长。经皮影像引导下穿刺活检可使用较大孔径的穿刺针，所获样本较EUS-FNA/B更大，且操作在局部麻醉下进行，因此当EUS-FNA/B设备不可用时，经皮影像引导下活检可作为胰腺病变病理诊断的替代方法。超声（US）具有快速、经济、实时可视化及无电离辐射等优点，但由于胰腺位置较深以及覆盖的肠袢和胃，US引导下胰腺病变活检存在技术挑战。CT具有比US更高的空间分辨率和更好的可重复性。既往多项研究已证实经皮CT引导下胰腺病变穿刺活检的安全性和有效性。在过去几十年中，细针穿刺（FNA）一直是CT引导下获取胰腺病变样本最常用的方法，然而由于所用20–25G穿刺针口径相对较小，所获样本仅提供细胞学标本，缺乏完整的组织结构。单独使用时，细胞学标本不足以诊断需要组织架构分析或辅助研究的疾病，包括淋巴瘤和神经内分泌肿瘤。此外，在精准医学时代，肿瘤组织活检不仅可用于组织学诊断，还可用于分子谱分析研究，如二代测序。通常需要更大数量的组织样本以支持全面的病理评估、免疫组化分析和基因检测以确定胰腺癌的特定亚型。因此，使用18G较大口径穿刺针的CT引导下穿刺活检已逐渐在胰腺病变的临床实践中被采用。本研究回顾性分析了本中心接受CT引导下经皮大孔径穿刺针活检的胰腺病变患者的临床资料，旨在评估该操作的诊断性能和安全性，为其临床应用提供参考。
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入了2018年1月至2024年1月期间在一家三级学术医疗机构接受CT引导下经皮穿刺活检的1034例连续疑似恶性胰腺病变患者，最终882例纳入全面统计分析。研究收集了人口统计学资料（年龄、性别）、病变特征（大小、部位、影像特征和深度）、操作细节（进针路径、样本获取方式）、活检病理结果、手术切除病理结果或临床/影像学随访结果以及胰腺活检后短期并发症（操作后≤7天，或若在第7天前出院则至出院时）。操作时间以分钟计算，从获取初步图像至获取操作后图像的时间。病变大小基于长轴直径记录，病变深度基于穿刺针轨迹深度记录，影像特征基于病变为实性或实性-囊性记录。技术成功定义为活检按计划实施并完成且获取组织用于组织病理学诊断。活检结果根据活检病理发现分为诊断性或非诊断性。当病理结果出现“可疑”“非典型”“不足”“无异型性”“坏死组织”或“正常胰腺组织”等术语时，结果被视为非诊断性。最终诊断基于手术切除标本的病理发现，或活检后至少6个月获得的随访影像与临床病程的结合，或两者兼有。阳性预测值（PPV）计算为真阳性与真阳性加假阳性之和的比值，阴性预测值（NPV）计算为真阴性与真阴性加假阴性之和的比值，非诊断性结果计入NPV和准确性分母中的阴性。并发症根据介入放射学会（SIR）分类系统定义并分为轻微和严重并发症。所有活检操作由5名介入放射科医师中的2名具有8–20年经验的医师在CT引导下进行。粗针活检（CNB）使用17G同轴引导系统和18G自动切割针，抽吸活检使用18G Franseen针。术前回顾增强CT或MRI图像以明确病变位置、毗邻器官和重要血管。术前完成上腹部平扫螺旋CT后规划最佳活检路径，优先选择直接路径。所有操作在2%利多卡因局部麻醉皮下和腹膜组织下进行，采用“停走”方式进针，间歇验证针道路径。根据取样方法将操作分为CNB和抽吸活检。所有标本固定在10%福尔马林中用于组织病理学检查，每次操作结束时所有患者接受腹部CT扫描以筛查潜在并发症。统计分析使用SPSS 26.0软件进行，连续变量以均数±标准差或中位数（四分位距和全距）表示，分类变量以频率和比例表示，采用单因素和多因素分析检验预测诊断率的因素，p<0.05视为具有统计学意义。
研究人员开展研究采用的主要关键技术方法包括：CT引导下经皮穿刺活检技术，使用17G同轴引导系统配合18G自动切割针进行粗针活检（CNB），或使用18G Franseen针进行抽吸活检；采用“停走”方式进针并在CT间歇扫描下验证针道；术前通过增强CT或MRI规划直接或间接（经器官）进针路径；术后即刻行腹部CT扫描筛查并发症。样本来源为2018年1月至2024年1月期间在一家三级学术医疗机构连续收治的882例疑似恶性胰腺病变患者。统计分析采用SPSS 26.0软件进行单因素和多因素分析。
结果部分：3.1 患者、病变及操作细节的基线特征。在1034例连续患者中，共882例纳入全面统计分析。队列包括516例（58.5%）男性和366例（41.5%）女性，中位年龄62岁（全距：18–87，IQR：54–69）。中位病变大小37.5 mm（全距：10.3–111.9，IQR：28.4–47.8）。458例（51.9%）病变位于胰头，424例（48.1%）位于胰体或胰尾。453例（51.4%）经抽吸活检取样，429例（48.6%）经CNB取样。中位进针调整次数4次（全距：1–18，IQR：3–6），中位操作时间21分钟（全距：5–67，IQR：17–27分钟）。最终诊断中肿瘤性病变846例（95.9%），非肿瘤性病变36例（4.1%）。进针路径中直接路径651例（73.8%），间接路径231例（26.2%）。病变深度均值72.1 mm（SD 21.5）。44例（5.0%）接受手术治疗，738例（95.0%）未手术。3.2 诊断性能。根据活检结果，833例获得诊断性结果，49例为非诊断性结果，总体诊断率94.4%（833/882）。诊断性病变包括773例恶性病变和60例良性病变。非诊断性病变中，8例为坏死，28例呈现非典型性（如纤维化和正常实质），13例标本不足以诊断。49例非诊断性病变中，5例经手术切除确认，22例经再次活检确认，5例经其他部位活检确认，17例经临床和影像学随访确认。49例患者的最终诊断包括35例腺癌、2例神经内分泌肿瘤（NETs）、1例淋巴瘤、2例实性假乳头状肿瘤、4例转移性癌、2例自身免疫性胰腺炎、1例导管内乳头状黏液性肿瘤、1例慢性胰腺炎和1例朗格汉斯细胞相关疾病。将活检结果与最终诊断比较，总体诊断准确性、PPV和NPV分别为92.3%（814/882）、100%（773/773）和43.1%（47/109）。3.3 与大孔径穿刺针经皮CT引导下活检初始诊断率相关的因素。根据确认诊断比较纳入患者基线特征、病变相关因素和操作相关因素。单因素分析显示诊断组与非诊断组在影像特征、样本获取方式和病变深度方面存在显著差异，诊断组实性病变比例更高、CNB使用更频繁、病变深度更小（均p<0.05）。两组在病变大小、病变位置、进针路径或最终诊断方面无显著差异（均p>0.05）。多因素分析显示影像特征、样本获取方法和病变深度与初始诊断率相关。使用CNB与更高的初始诊断率相关（OR=3.21，95% CI：1.53–6.73，p=0.002）。实性-囊性表现（OR=0.30，95% CI：0.15–0.61，p=0.001）和更大的病变深度（OR=0.98，95% CI：0.96–0.99，p=0.002）与较低的初始诊断率相关。病变大小、部位和进针路径与初始诊断率无关（均p>0.05）。3.4 并发症。总体并发症率为7.3%（64/882）。最常见并发症为出血，表现为病灶周围或针道血肿，共49例。其他常见并发症包括高淀粉酶血症和疼痛。除1例严重出血经栓塞治疗外，其余均为轻微并发症，经观察或对症治疗（如禁食、抑酸、抑制胰酶和抑制胰腺分泌）处理。间接路径组和直接路径组并发症率分别为7.4%和7.2%，两组间无统计学显著差异（7.4% vs 7.2%，p=0.944）。
讨论部分总结：本回顾性研究强调了大孔径穿刺针CT引导下经皮穿刺活检在疑似恶性胰腺病变诊断中的重要作用。总体诊断率、诊断准确性、PPV、NPV和并发症率分别为94.4%、92.3%、100%、43.1%和7.3%，与既往研究估计值具有可比性。研究还发现实性病变、使用CNB和较小穿刺深度与更高的初始诊断率相关。当前EUS-FNA/B是诊断胰腺疾病的首选方法，据报道其在诊断准确性方面优于CT引导下经皮活检且腹膜种植风险相对较低，但该结论主要基于EUS-FNA与CT引导下FNA的比较，而非使用大孔径穿刺针的经皮CT引导下穿刺活检，此前无EUS-FNA与经皮CT引导下大孔径穿刺针活检诊断性能的头对头比较。过去二十年中CT引导下FNA已成为胰腺取样的常用方法，近十年来大孔径穿刺针经皮活检日益普遍并成为多种器官取样的主流方法。随着经皮CT引导下大孔径穿刺针活检在胰腺肿瘤组织取样中的广泛应用，其正发展成为EUS-FNA/B的杰出替代方法，尤其适用于EUS难以定位或不符合EUS进针条件的病变患者。CT引导下大孔径穿刺针活检可获取更多组织样本，不仅有助于更全面的病理诊断，还可进行基因检测。关于影响CT引导下胰腺穿刺活检初始诊断率的临床和技术因素，既往研究报告病变大小、病变部位、样本获取方法和进针路径等因素与诊断率相关。本研究证实实性病变、使用CNB和较小穿刺深度与更高的初始诊断率相关，这可能与胰腺癌为乏血供肿瘤且部分坏死可进一步降低取样时标本获取率有关；另一因素是本研究将活检病理结果为“可疑”“非典型”或“不足”视为非诊断性且阴性，也降低了抽吸活检的诊断率。大量文献证实经皮CT引导下胰腺病变穿刺活检的安全性，常见并发症由正常胰腺组织、胰管和血管损伤引起，可能导致胰腺炎、出血和疼痛，大多数并发症轻微且自限，发生率范围为1.1%至21%。本研究总体并发症率为7.3%，主要为病灶周围或针道血肿、高淀粉酶血症和疼痛，与既往研究报告一致。本研究存在一些局限性：首先为回顾性单中心研究，研究方案未设US/EUS引导对照组，限制了不同引导方法结局的直接比较；由于缺乏使用较小穿刺针FNA的同期对照组，无法确定大孔径穿刺针优于细针；单中心数据收集可能引入固有选择偏倚。其次，大多数患者最终诊断通过随访获得，诊断率可能存在一定偏倚。第三，若干潜在影响因素未评估，例如医生经验可显著影响操作技术和结果判读；穿刺针尺寸也是因素之一，较小穿刺针可能获取较少组织但并发症较少，而较大穿刺针可能提高取样效率但增加患者不适风险；此外进针次数可影响获取足够组织的概率、总体操作时长和患者安全。研究结论翻译：使用大孔径穿刺针的经皮CT引导下胰腺病变穿刺活检是一种可行、有效且安全的方法，用于诊断疑似恶性胰腺病变。伴随高诊断率和准确性以及低并发症率，当EUS-FNA/FNB受限时，该技术可作为胰腺病变术前诊断确认的替代方法。本研究显示，对于实性病变或较小病变深度的患者，使用CNB与更高的初始诊断率相关。
