《BMC Psychiatry》：Psychiatrists’ attitudes toward physician-assisted suicide: a cross-sectional survey
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背景：医疗协助死亡（Medical Assistance in Dying, MAiD），包括医师协助自杀（physician-assisted suicide, PAS），对精神病学提出了复杂问题，其中评估决策能力、自愿性和不可治愈的痛苦具有挑战性。在意大利
背景：医疗协助死亡（Medical Assistance in Dying, MAiD），包括医师协助自杀（physician-assisted suicide, PAS），对精神病学提出了复杂问题，其中评估决策能力、自愿性和不可治愈的痛苦具有挑战性。在意大利，宪法法院第242/2019号判决规定了PAS不受惩罚的狭窄条件，并排除了将精神障碍（mental disorders, MD）作为获取PAS的唯一理由。本研究旨在探讨精神科医生对PAS的看法。方法：研究人员于2025年7月至9月期间，对在意大利艾米利亚-罗马涅大区（Emilia-Romagna Region）公共成人心理健康服务机构工作的精神科医生进行了一项匿名横断面在线调查。问卷收集了社会人口学和专业变量，并通过17个Likert型条目和3个开放式问题评估对PAS的态度。研究人员对回答进行了描述性总结，在将Likert回答二分为同意与不同意后使用卡方分析检验双变量关联，并对开放式回答进行了主题分析。结果：在414名符合条件的精神科医生中，共收集到103份回答（应答率24.9%）。在第242/2019号判决标准范围内允许PAS的支持率较高（89.3%）。关于无躯体疾病的精神障碍，大多数受访者同意某些MD可能具有治疗抵抗性并且是不可忍受痛苦的来源（71.8%），以及死亡请求可能是合法的而不仅仅是精神病理学的症状（71.9%），但支持将PAS合法扩展至MD的比例较低（52.4%）。约三分之二的受访者认为评估与治疗关系相容（66.1%），而44.7%表示如果法律允许，愿意参与针对MD的PAS程序。对于无可诊断病理的"厌倦生活/生命已完成"情景，同意率最低（21.3%）。对治疗抵抗性心境障碍（42.7%）和精神分裂症（42.8%）的支持率高于进食障碍和人格障碍（分别为28.2%和26.2%）。宗教归属是唯一与更谨慎立场显著相关的特征。超过三分之一（37.3%）的受访者至少遇到过一位MD患者提出的PAS请求。结论：精神科医生在现行意大利司法解释框架内广泛支持PAS，但对于扩展至MD的意见存在分歧，并对非病理性的"厌倦生活"请求尤为谨慎。这些区域特异性发现应谨慎解读，但支持制定共享的专业指南以及开展进一步的混合方法研究，以期为保障措施、伦理讨论和临床实践提供依据。
【研究背景】医疗协助死亡（Medical Assistance in Dying, MAiD）是当代西方生物伦理学中最具争议的议题之一，涵盖医师协助自杀（physician-assisted suicide, PAS）和安乐死两种形式。PAS指临床医生提供手段由患者自行结束生命，安乐死则指医生应患者明确请求直接给予致死药物。精神病学在此议题中处于独特位置：即使在MAiD仅限于躯体疾病的司法管辖区，精神科医生也常被要求评估决策能力并排除可能损害知情同意能力的精神病理学。国际上存在两种不同的法律范式：一种以欧洲（比荷卢国家、西班牙）和加拿大为代表，将"不可忍受的痛苦"作为标准，将死亡权与终末期脱钩，向精神障碍（mental disorders, MD）患者开放资格；另一种以盎格鲁-太平洋地区为代表，严格限制于预期寿命较短的终末期躯体疾病。意大利法律不允许安乐死，PAS也不被承认为一般性权利，但宪法法院第242/2019号判决确定了PAS不受惩罚的狭窄条件，需同时满足四项累积标准：患者具有完全决策能力、患不可逆病理、病情造成不可忍受的躯体或心理痛苦、患者依赖维持生命的治疗。该判决未明确将精神性痛苦排除在外，但请求者仍需满足全部累积要求。尽管意大利知名学术精神科医生近期发表了高调立场声明，但在公共卫生系统常规临床岗位工作的意大利精神科医生的观点在很大程度上尚未被探索，这一有限的实证证据构成了重要空白。在此背景下，本研究旨在系统调查艾米利亚-罗马涅大区公共心理健康服务机构中精神科医生对PAS的意见和态度，特别是探讨PAS的伦理和临床可接受性及其可能扩展至严重持续性MD患者的问题。
【研究方法与结论】研究人员开展了一项横断面在线调查，于2025年7月至9月通过电子邮件邀请符合条件的精神科医生填写匿名自愿问卷，问卷托管于符合《通用数据保护条例》（General Data Protection Regulation, GDPR）的Research Electronic Data Capture（REDCap）平台，两周后发送提醒。问卷为参考既往国际研究并结合意大利临床、组织和法律背景改编的专门问卷，以意大利宪法法院第242/2019号判决为法律锚点，故意聚焦于PAS而非安乐死。问卷包括两部分：第一部分评估社会人口学和专业特征；第二部分通过17个五点评分Likert型封闭式问题和3个可选开放式问题探讨对PAS的态度。数据分析采用描述性统计、卡方检验（将Likert回答二分为同意与不同意，排除中立和不愿回答者）以及开放式回答的主题分析。研究得出结论：精神科医生在现行意大利司法解释框架内广泛支持PAS，但对扩展至MD的意见存在分歧，并对非病理性的"厌倦生活"请求尤为谨慎；这些区域特异性发现应谨慎解读，但支持制定共享的专业指南以及开展进一步的混合方法研究。
【关键技术与方法】本研究采用横断面在线调查研究设计，通过符合GDPR的REDCap平台对意大利艾米利亚-罗马涅大区公共成人心理健康服务机构（包括社区心理健康中心、综合医院精神科病房及康复或司法设施）执业的414名符合条件的精神科医生发放匿名问卷，最终收集103份回答（应答率24.9%）。研究工具为基于既往国际研究改编的专门问卷，包含17个Likert型条目和3个开放式问题。统计分析采用描述性统计和卡方检验进行双变量关联分析，开放式回答采用主题分析。样本队列来源为意大利艾米利亚-罗马涅大区公共心理健康服务系统。
【研究结果】
一、样本特征：在414名符合条件的精神科医生中，103名参与了调查，应答率为24.9%。
二、对PAS的总体态度：在终末期躯体疾病情境下，绝大多数受访者支持PAS的法律可及性：67.0%表示完全同意，22.3%表示中度同意（总体支持率89.3%，n=92），仅7.8%（n=8）表示反对或低度同意。
三、对精神障碍PAS的态度：当临床情境转变为仅患MD的患者时，呈现出细微的态度模式。大多数受访者认为MD可以是不可忍受痛苦的来源（71.8%同意），71.9%认为此情境下的PAS请求是合法的而不仅仅是精神病理学的症状。然而，支持将PAS合法扩展至无躯体疾病的MD患者的比例较低（52.4%同意）。"厌倦生活"（生命已完成）情景的支持率急剧下降至仅21.3%同意，59.2%反对。态度在不同诊断类别间也存在显著差异：对人格障碍（55.3%反对 vs. 26.2%同意）和进食障碍（52.5%反对 vs. 28.2%同意）的PAS准入最为反对；对心境障碍（40.7%反对 vs. 42.7%同意）和精神分裂症（36.8%反对 vs. 42.8%同意）的态度较为分化。关于影响立场的因素，受访者最常优先考虑患者自主权（31.1%）和痛苦缓解（30.1%），但21.4%强调不可逆错误的风险，反映出较强的预防性取向，生命神圣性关注较少（7.8%）。开放式回答强调客观评估患者意愿真实性的临床困难，并突出精神科医生作为"希望守护者"的角色。值得注意的是，37.3%的受访精神科医生至少遇到过一位MD患者的PAS请求，这些遭遇被描述为深刻伦理和情感挑战，受访者描述了"临床无力感"并常将此类请求视为"治疗失败"，在尊重自主权与保护生命义务之间产生显著伦理冲突。受访者主要将这些死亡请求解释为潜在精神病理学的症状或绝望的求助，而非纯粹自决的表达。受访者承认精神性痛苦可与躯体疼痛同样不可忍受，同时警告可能出现不当正常化PAS的"滑坡效应"，并呼吁开展姑息精神病学专门培训。
四、与PAS态度相关的因素：在 examined 的社会人口学和专业变量中（包括性别、心理治疗培训或终末期照护培训），只有宗教归属成为显著调节因素，自我报告的宗教归属与对PAS更谨慎的立场相关。
【讨论与结论】本研究探讨了艾米利亚-罗马涅大区公共心理健康服务机构中精神科医生对MAiD的态度，特别关注涉及MD患者PAS的情景。总体而言，受访者在意大利宪法法院第242/2019号判决标准框架内对PAS表达了高度支持，但当焦点从终末期躯体疾病转向精神性痛苦时，态度变得更加异质。这种梯度与其他国家的报告模式一致，尽管跨研究可比性受法律框架、调查设计和条目措辞差异的限制。对第242/2019号判决标准下PAS的支持在本样本中较高（总体同意率89.3%），可能反映了受访者被问及的是锚定于具体司法解释框架且具有明确保障措施的程序，而非开放式合法化。在国际比较中，加拿大MAiD立法后不久调查的精神科医生也显示多数支持现行法律条件下的MAiD（72%），但对基于精神疾病的MAiD支持率明显较低（29.4%）。本研究中大多数受访者（85.4%）同意自杀在某人能够有效知情同意的情况下有时可能是理性选择，这一发现不应被解读为对自杀的普遍认可，而可能反映临床医生区分作为需要预防的症状的自杀性与自主权和痛苦可能具有伦理显著性的例外终末情境的方式。约三分之二受访者认为PAS可作为无协助自杀的潜在替代，但当问及将PAS扩展至非终末期躯体疾病患者时，支持率降至22%，表明自然死亡的临近仍是重要限制因素。最具临床和伦理敏感性的发现出现在涉及无伴随躯体疾病的MD情景中：大多数受访者认识到MD可产生不可忍受的痛苦，且精神科患者的死亡请求在某些情况下可能不仅仅是精神病理学的症状；然而，当从临床可理解性转向法律认可时，支持率下降（52.4%），相当比例持中立和不同意态度。这一模式与文献中反复强调的关切一致：精神病理学存在时评估决策能力的复杂性、精神病学中不可治愈性概念的有争议性、轨迹波动的可能性以及不可逆错误的风险。本研究发现处于以下参照点之间：对扩展至MD的支持高于加拿大和瑞士的报告，但低于比利时认可的普遍允许水平，而评估与治疗联盟相容的同意率超过半数，与比利时观察到的比例相似。本样本中的态度还呈现诊断依赖性，对治疗抵抗性心境障碍和精神分裂症的支持相对高于进食障碍和人格障碍，这种分布可能反映临床医生对预后、意志随时间稳定性的隐含假设以及对冲动性或关系动力学的担忧。在无躯体或精神可诊断病症的情况下，因"生活厌倦"或"生命完成感"而提出的请求在本样本中支持率较低，这一发现与PAS被概念化为对病理状态的医学回应而非解决与疾病脱节的存在性不满的机制的观点一致。关于态度相关因素，宗教归属是分析中唯一与更谨慎立场显著相关的因素，心理治疗或终末期照护培训未显示统计学显著关联，这与加拿大精神科医生中个人信仰与较低MAiD支持相关的既往调查证据一致。超过三分之一受访者（37.3%）报告至少遇到过一位MD患者的PAS请求，这与荷兰早期证据一致，表明PAS请求在精神科实践中确实发生，即使很少被批准。在开放式问题中，参与者将这些遭遇描述为情感和伦理上具有挑战性，常激活尊重自主权与保护性临床使命之间的张力。本研究存在若干局限性：应答率较低（24.9%）；自愿参与可能引入自我选择偏倚；样本为区域性的、相对较小、仅限于公共系统工作的精神科医生，未设计为具有统计学代表性；问卷为专门工具而非心理测量学验证量表；统计分析主要为双变量且未进行多重比较校正；定性数据通过简短开放式回答而非深度访谈收集。结论：在这项对意大利艾米利亚-罗马涅大区公共心理健康服务机构精神科医生的横断面调查中，在意大利宪法法院第242/2019号判决标准框架内对PAS的支持率较高。当焦点转向仅基于MD的请求时，态度明显变得更加异质，对无可诊断病理的"厌倦生活/生命已完成"情景的支持率最低。回答呈现诊断依赖性，对治疗抵抗性心境障碍和精神分裂症的支持相对高于进食障碍和人格障碍。宗教归属是唯一与更谨慎立场显著相关的因素。尽管具有区域特异性，这些发现支持需要专业指南、结构化的临床和伦理反思机会以及混合方法研究，以期为这一伦理和临床相关议题的讨论提供依据。
