维生素C缺乏症在埃塞俄比亚西北部转诊至三级医院的囚犯中的聚集性病例：病例报告

《Journal of Medical Case Reports》：Cluster of vitamin C deficiency in prisoners referred to a tertiary hospital in Northwest Ethiopia: a case report

　　

背景：维生素C缺乏症虽然罕见，但在膳食摄入不良的高风险环境中可能重新出现。研究人员报告了从埃塞俄比亚Shedie监狱转诊至贡德尔大学综合专科医院（University of Gondar Comprehensive Specialized Hospital, UoG CSH）的三例男性囚犯维生素C缺乏症病例。病例介绍：三名年龄23–25岁的埃塞俄比亚男性囚犯在监禁9个月后出现进行性双下肢僵硬、牙龈出血、体重下降及贫血征象。其饮食主要为面包和煮熟的豆类（阿姆哈拉语称kik wot），不含水果或蔬菜。抵达UoG CSH时，三人均表现出营养性贫血和坏血病（scurvy）的症状和体征。尽管血清维生素C测定不可用，但诊断得到以下支持：特征性临床表现、受累囚犯之间共同的膳食暴露史以及抗坏血酸（ascorbic acid）补充后临床症状的快速改善。该病例系列凸显了监狱环境中重要的公共卫生问题。两例出现双系血细胞减少或全血细胞减少。所有患者均接受抗坏血酸、叶酸（folate）、铁剂、营养支持和物理治疗。患者显著改善后出院。尽管据报告该监狱有40名囚犯出现类似症状，但仅这三人被转诊至UoG CSH接受评估。结论：这些病例说明微营养素缺乏综合征在封闭人群中持续存在。三级医疗机构必须对脆弱群体中可预防的营养性疾病保持警惕。

研究背景：坏血病（scurvy）是由维生素C缺乏引起的古老人类疾病，因抗坏血酸摄入充足而罕有发生，但在特定高风险群体中仍可出现，如营养不良的酗酒者、独居老年人、机构化患者及吸收不良患者。坏血病发生于因食物选择有限、经济困难或食物获取受限等原因而新鲜水果和蔬菜摄入不足的人群。其主要症状包括乏力、血管性紫癜、出血和牙龈异常；80%病例出现肌肉骨骼症状如关节痛、肌痛、关节积血和肌肉血肿。临床表现谱包括牙齿、皮肤、骨骼和全身表现，成人常见症状为牙龈疾病、牙齿松动、乏力、易激惹及腿部肌肉和关节疼痛。富含抗坏血酸的食物来源为柑橘类水果及西红柿、土豆、西兰花、卷心菜、花椰菜、菠菜和草莓等蔬菜。成人坏血病通常以每日300–1000 mg治疗一个月，剂量和疗程应个体化，并通过补充、强化或摄入富含维生素C的饮食改善膳食维生素C含量。维生素C作为酶辅因子在胶原蛋白和肉碱合成、基因转录和翻译调控中发挥重要作用，还可稳定维生素E和叶酸并增强铁吸收。研究人员报告了从Shedie监狱转诊至贡德尔大学综合专科医院（UoG CSH）的三例囚犯维生素C缺乏症病例，这些患者代表一个潜在的聚集性事件，尽管仅他们在医院接受了正式评估和治疗。

病例介绍：病例1为23岁埃塞俄比亚男性囚犯，在Shedie监狱监禁9个月，表现为4个月进行性双下肢肿胀史。初期为凹陷性水肿，后变为坚硬如木样，导致僵硬和膝关节活动受限。转诊前3个月出现牙龈出血和牙龈脆弱。主诉乏力、苍白、食欲丧失和体重下降。监狱饮食仅限于面包和煮熟豆类（kik wot），无新鲜水果或蔬菜。无高血压、糖尿病及其他慢性疾病史。体格检查示严重消瘦（未测BMI），生命体征：血压100/70 mmHg，脉搏80次/分，呼吸20次/分，体温36.5°C，血氧饱和度96%。头眼耳鼻喉检查示结膜苍白、巩膜无黄染、上切牙脱落及牙龈脆弱。双侧下肢硬结、双膝关节僵硬及活动范围受限，无活动性水肿。皮肤系统示手掌苍白。实验室检查示小细胞低色素性贫血，血红蛋白7.7 g/dL，白细胞计数2.42×103/μL，血小板计数158×103/μL，提示双系血细胞减少。外周血涂片示小细胞低色素性，未见原始细胞。其他检查包括血清电解质、脑脊液分析、内脏利什曼病rk-39试验及结核筛查（GXP）均正常或阴性。转诊前曾因严重贫血伴活动性出血在當地卫生机构接受三个单位输血。治疗包括口服维生素C 500 mg每日一次共三周、叶酸5 mg每日一次共2个月、硫酸亚铁325 mg每日一次共2个月、Plumpy'nut营养包每日三次营养支持及关节僵硬物理治疗。牙龈出血、牙齿松动和乏力在一周后改善。患者呈现显著进行性临床改善，三周时可自行行走，出院并建议继续门诊随访。

病例2为25岁埃塞俄比亚男性囚犯，同样监禁9个月，表现为5个月进行性双下肢肿胀和僵硬，随后3个月牙龈出血。主诉乏力、苍白和体重下降。饮食主要为面包和煮熟豆类（kik wot）。无高血压、糖尿病及其他慢性疾病史。体格检查示严重消瘦（未测BMI），生命体征：血压100/65 mmHg，脉搏84次/分，呼吸18次/分，体温36.5°C，血氧饱和度95%。头眼耳鼻喉检查示结膜苍白、巩膜无黄染、牙龈脆弱并出血。下肢示硬性肿胀伴膝关节活动受限，触诊及尝试伸展肢体时有肌肉骨骼压痛。皮肤系统示手掌苍白。实验室检查示重度小细胞低色素性贫血，血红蛋白5.2 g/dL，白细胞计数2.27×103/μL，血小板计数107×103/μL，提示全血细胞减少。外周血涂片示小细胞低色素性，未见原始细胞。其他检查包括血清电解质、脑脊液分析、内脏利什曼病rk-39试验及粪便检查均正常或阴性。转诊前曾因严重贫血伴活动性出血在當地卫生机构接受三个单位输血。治疗包括口服维生素C 500 mg每日一次共1个月、叶酸5 mg每日一次共3个月、铁剂325 mg每日一次共3个月、Plumpy'nut营养包每日三次营养支持及关节僵硬物理治疗。观察到期显著改善，牙龈出血、牙齿松动和乏力在一周后改善。患者呈现显著进行性临床改善（图1、图2），四周时可自行行走，出院并建议继续门诊随访。

病例3为25岁埃塞俄比亚男性囚犯，监禁9个月，出现4个月双下肢肿胀和僵硬。牙龈出血始于转诊前2个月。同时经历乏力、苍白和体重下降。饮食有限，缺乏新鲜水果和蔬菜。无高血压、糖尿病及其他慢性疾病史。体格检查示严重消瘦（未测BMI），生命体征：血压110/70 mmHg，脉搏76次/分，呼吸24次/分，体温36.4°C，血氧饱和度95%。头眼耳鼻喉检查示结膜苍白、巩膜无黄染、牙龈脆弱及牙齿松动。双下肢硬化，无活动性水肿。皮肤系统示手掌苍白。实验室检查示小细胞低色素性贫血，血红蛋白6.7 g/dL，白细胞计数4.6×103/μL，血小板计数390×103/μL。外周血涂片示小细胞低色素性，未见原始细胞。其他检查包括血清电解质、脑脊液分析及内脏利什曼病rk-39试验均正常或阴性。入院前曾因严重贫血伴活动性出血在當地卫生机构接受三个单位输血。治疗包括口服维生素C 500 mg每日一次共1个月、叶酸5 mg每日一次共3个月、铁剂325 mg每日一次共3个月、Plumpy'nut营养包每日三次营养支持及物理治疗。牙龈出血、牙齿松动和乏力在一周后改善。患者呈现显著进行性临床改善，三周时可自行行走。出院时改善并建议门诊随访。

诊断评估、治疗干预与随访：入院UoG CSH后，三名患者均接受实验室评估，确认小细胞低色素性贫血伴不同程度的双系血细胞减少或全血细胞减少。外周血涂片示小细胞低色素性，未见恶性细胞。其他实验室检查无异常或感染阴性。本机构无法进行血清维生素C水平、铁代谢研究及综合微营养素检测。所有患者在转诊前均接受过输血。治疗包括口服维生素C 500 mg每日一次补充、叶酸5 mg每日一次、铁剂325 mg每日一次及Plumpy'nut营养支持，同时配合物理治疗以改善关节活动度。所有患者均呈现显著临床改善，肿胀消退、牙龈出血停止、贫血症状改善，出院并建议门诊随访。

讨论：坏血病是人类已知最古老的疾病之一，早在十一世纪就有建议水手携带新鲜水果和蔬菜以预防此病的记载。该疾病谱多样，包括牙齿、皮肤、骨骼和全身表现。成人常见症状包括牙龈疾病和牙齿松动、乏力和易激惹以及腿部肌肉和关节疼痛。检查时许多患者可表现为毛囊角化过度、关节肿胀、牙龈肿胀出血和外周水肿。许多病例中偏好保持膝关节和髋关节屈曲位，即所谓"去脑蛙"体位（'pithed-frog' position）。当临床表现与维生素C缺乏一致且伴膳食摄入不足史时，可诊断坏血病。生化指标包括血维生素C水平和典型影像学改变可确诊。平片最常见改变为骨量减少，但也可见骨膜下抬高、骨皮质磨玻璃样外观及牙槽骨吸收。然而在实践中，如本病例所示，确认诊断的最佳方法往往是观察维生素C治疗后症状缓解，因为该治疗廉价且副作用少。本组病例说明维生素C缺乏症在膳食多样性有限的机构化人群中仍是重要健康问题。坏血病的典型临床特征——下肢肿胀、关节僵硬、牙龈出血和贫血——表现明显，治疗后迅速改善。双系血细胞减少和全血细胞减少的存在提示合并营养缺乏和慢性疾病。鉴于监狱饮食受限且营养不足，不能排除并发微营养素缺乏的可能性。维生素C对胶原蛋白合成和铁代谢至关重要，其缺乏尤其令人衰弱。监狱卫生系统必须改善膳食质量、实施常规营养筛查并教育医务人员早期识别和管理微营养素缺乏。纳尔逊·曼德拉囚犯待遇规则规定，监狱管理部门应在常规时间向每名囚犯提供营养价值和数量足以维持健康和体力的食物，且质量卫生、制备得当并供应。尽管报告有40名其他囚犯出现类似症状，仅三人被转诊，其余在监狱接受治疗。该聚集性事件凸显监狱中可预防营养性疾病的持续风险及系统性干预的重要性。

结论：该维生素C缺乏症病例聚集性事件凸显了监狱营养监管的迫切需求。常规监测、饮食多样化和健康筛查可预防此类可预防且可能致命的疾病。

局限性：本报告的局限性在于血清维生素C、硫胺素、叶酸、维生素B12水平及铁代谢研究因本机构缺乏相关检测而未能测定。