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当现有疗法效果不佳时，迫切需要更好的治疗方法来应对眼部疾病。年龄相关性黄斑变性（AMD）是导致老龄人群中心视力不可逆损伤的重要原因。新生血管型AMD（nAMD）由于脉络膜新生血管形成（CNV）而引发最严重的视力丧失，这一过程常导致视网膜下出血、光感受器细胞死亡，最终形成永久性纤维血管瘢痕。目前的标准治疗方法是每隔几个月通过玻璃体注射重组抗VEGF融合蛋白或抗体。尽管这些方法在临床上有显著效果，但它们并不能根治AMD；它们仅对部分nAMD患者有效，且反复给药增加了治疗负担和经济成本。因此，开发新的nAMD治疗策略仍然是临床上的迫切需求。
Han等人在《Molecular Therapy Nucleic Acids》12月刊上发表的研究展示了一种巧妙的治疗策略：利用腺相关病毒（AAV）载体携带针对MAPK相关基因的microRNAs（miRNAs），在激光诱导的CNV小鼠模型中取得了治疗效果。研究者设计了两种不同的治疗方法：一种包含三种分别编码不同MAPK相关基因的AAV构建体（称为“混合物”），另一种包含编码相同三种miRNAs的AAV构建体（称为“串联”）。这两种方法转导到永生化的人视网膜色素上皮（RPE）细胞系后，均减少了H?O?诱导的细胞凋亡。这一现象与p-JNK/JNK、p-p38/p38和p-ERK/ERK蛋白比值的下降有关。在激光诱导的CNV小鼠模型中，接受治疗的小鼠表现出CNV渗漏减少、光学相干断层扫描显示的结构损伤减轻，以及抗血管生成作用。激光光凝术后7天，观察到RPE形态恢复、上皮-间充质转化抑制以及CNV病变部位的纤维化抑制。尽管这些发现对AMD研究具有重要意义，为患者带来希望，但仍需进一步探讨一些问题，包括两种载体之间的表型差异、其相对于现有疗法的优势、副作用以及治疗效果的持久性。
研究结果表明，“混合物”AAV的治疗效果优于“串联”AAV。由此引发了一些问题：(1) 这种差异是由于两种方法转录的miRNAs数量不同，还是由于转导效率的差异？在转导后的RPE细胞系中，每种miRNA的量减少了2倍，且仅对“混合物”治疗进行了转导效率评估；(2) 在“串联”治疗中，增加AAV的数量、优化启动子及miRNAs之间的距离或复制U6-shRNA终止子位点是否会产生类似“混合物”治疗的效果？从制药角度来看，“串联”AAV简化了生物处理和纯化过程，而“混合物”治疗依赖于三种独立的AAV载体；(3) 结合两种或仅一种miRNA是否也能产生显著的治疗效果？虽然含有单个miRNA的AAV已在ARPE-19细胞中进行了测试，但其体内效果尚待验证。减少miRNAs的数量有助于降低治疗的非靶效应和副作用。
将这些新AAV与现有疗法进行比较，有助于明确各自的优势和局限性。作者重点将两种方法与重组抗VEGF融合蛋白aflibercept进行了对比。aflibercept治疗后的p-ERK、p-JNK和p-p38比值高于“混合物”AAV组（尽管p-ERK比值差异不显著）。这表明aflibercept可能激活了MAPK通路。然而，这些结果需谨慎解读，目前缺乏关于如何比较融合蛋白和AAV剂量的明确标准。此外，论文中仅报告了单一浓度的AAV和aflibercept（aflibercept为40 μg/μL，AAV为10^9个基因组拷贝）。因此，提高aflibercept浓度或降低AAV浓度可能使三种蛋白比值趋于平衡。所有体内实验结果均同样适用。此外，作者未将其发现与当前处于II期和III期的AAV基疗法（如RGX-314、ADVM-022和4D-150）进行对比，这些疗法可转导视网膜细胞表达抗VEGF蛋白和/或针对VEGF的miRNAs。临床试验表明，这些疗法具有至少24周的持久治疗效果，同时伴有可控制的轻度至中度眼内炎症，通常对皮质类固醇治疗敏感。
另一个未研究的临床问题是抗VEGF治疗的反应差异性。大约10%–20%的nAMD患者对治疗反应不佳或不完全，部分患者即使接受治疗仍病情持续或视力恢复有限。因此，探索新疗法是否也存在类似的反应差异，以及不同患者亚群的反应差异，具有重要意义。抗VEGF治疗反应不全的机制可能是多因素的，涉及新生血管重塑、炎症和纤维化等。
无论是视网膜下还是玻璃体内的AAV注射，都会通过先天性和适应性免疫反应引发眼部炎症，因为病毒衣壳和基因组会被识别。虽然作者提到MAPK通路会促进炎症，但本研究并未对此进行探讨。此外，小鼠在注射后12天即被处死，限制了对长期炎症过程的研究。AAV给药后的炎症受多种因素影响，包括高剂量AAV、空衣壳的存在、病毒基因组或转基因、宿主免疫力以及给药途径。鉴于AAV2.7m8工程衣壳在临床试验中已被证明会引发炎症，这种疗法同样可能导致炎症。三种miRNAs的存在可能加剧或减弱这种炎症反应。因此，优化衣壳、基因组组织和miRNA数量对于提高治疗效果至关重要，尤其是考虑到标准疗法引起的炎症发生率较低。
正如作者在讨论中指出的，需要长期监测疾病的进展、miRNA的表达量、MAPK相关基因的水平以及炎症情况。此外，还需要验证这种疗法在nAMD中的有效性。激光诱导的CNV模型虽然能模拟AMD的急性症状，但无法反映疾病的慢性进展和遗传机制。确定这些效果在慢性模型及更长随访期内的稳定性十分重要。对于基于AAV的疗法而言，长期疗效尤为重要，因为重复使用同一载体可能受到抗AAV免疫反应的限制。
总体而言，作者提出的基于AAV和miRNA的治疗方法是一种改进的nAMD治疗方案。但仍有一些问题需要解答，如与现有疗法的疗效比较、衣壳和基因组的生物工程需求、长期安全性以及治疗反应的变异性。我们期待未来的研究能够解决这些问题。
