冠状动脉血栓的固有免疫与中性粒细胞胞外诱捕网在ST段抬高型心肌梗死中的功能生物学

《Frontiers in Immunology》：Functional biology of human culprit thrombi in ST-segment elevation myocardial infarction: innate immunity and neutrophil extracellular traps

白细胞可通过释放产物的活性及其掺入血栓物质而影响冠状动脉血栓。本叙述性综述探讨固有免疫细胞及其胞外产物如何支持凝血、影响血栓溶解并与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）中的再灌注相关。研究人员优先纳入关于人类罪犯血栓及罪犯部位样本的研究，将功能实验与细胞表型分析、组织学和临床观察相结合。两个不同的实验系统说明了这一贡献。由罪犯部位中性粒细胞离体产生的携带组织因子（TF）的中性粒细胞胞外诱捕网（NET）制备物支持凝血，而在另一独立系统中，重组脱氧核糖核酸酶（DNase）增强组织型纤溶酶原激活剂（tPA）介导的对回收冠状动脉血栓的离体溶解。局部血浆 priming 及血小板-中性粒细胞相互作用有助于解释促凝胞外物质如何生成。组织学显示完整细胞、残余物和胞外结构共存的位置，而细胞表型分析则表征从该异质性物质中捕获的细胞。临床研究将选定的组织特征和局部DNA相关测量与栓塞、再灌注受损、微血管阻塞及后续事件相关联；这些关联因分析物、采样部位和终点而异。区分细胞状态、胞外结构、已证实的功能和临床表型，可使这些发现相互启发，而不至于仅凭染色信号赋予功能。治疗学问题源于生物学：能否抑制进一步释放，能否 dismantle 滞留物质，以及改变某一明确的血栓功能是否能改善相关的心肌或患者结局。

本文围绕ST段抬高型心肌梗死（STEMI）罪犯血栓的功能生物学展开叙述性综述，核心在于阐明固有免疫细胞及其胞外产物如何参与凝血支持、血栓溶解及再灌注过程。文章优先纳入人类罪犯血栓及罪犯部位样本的研究，将功能实验与细胞表型分析、组织学及临床观察相结合，强调区分细胞状态、胞外结构、已证实功能与临床表型四个层面。

在引言部分，文章指出，STEMI罪犯冠状动脉血栓的抽吸为在急性临床事件发生时直接获取人类疾病过程提供了难得机会。回收物质除血小板、纤维蛋白和红细胞外，还包含白细胞、破损细胞及胞外免疫相关结构；罪犯病变附近血液采样使研究局部细胞环境成为可能，该环境不同于体循环。最具意义的发现来自功能实验：从梗死相关冠状动脉血分离的中性粒细胞所释放的胞外制备物可支持组织因子（TF）依赖性凝血；重组脱氧核糖核酸酶（DNase）可增强组织型纤溶酶原激活剂（tPA）介导的对回收冠状动脉血栓物质的离体溶解。这些实验涉及不同物质和不同活性，但共同改变了对于免疫富集血栓所提出的问题——关键不再仅是炎症细胞数量，而是细胞相关分子如何以功能可用形式呈现于胞外，以及胞外产物如何成为最终必须被分散或清除的物质的一部分。文章还说明，2025年Huertas-Nieto等的前瞻性研究补充了房室分区视角，将急性心肌梗死（AMI）队列中冠状动脉与外周血分析相结合，并包含STEMI血栓亚组。本综述聚焦于可经抽吸获取的STEMI罪犯血栓及直接配对的罪犯部位测量；更广泛报道为AMI的研究作为背景支持而非独立的STEMI特异性证实。文章通过Table 1总结了所纳入的人类研究、检查材料及各分析样本量，并强调队列、标本、检测和实验计数代表不同单位，不可相互替代。

在文献识别与证据选择部分，文章整合人类罪犯血栓及罪犯部位研究与解释这些观察所需的机制性和转化性证据，检索PubMed和Web of Science Core Collection至2026年10月5日。研究选择依据其对理解局部细胞状态、胞外物质、血栓功能或临床表型的贡献；保留阴性、不一致和探索性发现；同一或可能重叠队列的报告被视为相关报告；发现依据所测材料、特定分析样本量和结局窗口进行解释。

在胞外免疫产物与血栓功能部分，文章首先讨论促凝货物的胞外呈现。Stakos等人在抽吸的STEMI血栓中定位了携带TF的NET，但功能工作使用的是由梗死相关冠状动脉血分离的中性粒细胞离体释放的NET，而非成像组织本身。这些制备物增加对照血浆中的凝血酶-抗凝血酶复合物，暴露于该制备物的血浆可激活血小板；TF中和及DNase介导的破坏削弱这些反应，关键功能比较报告为四个独立实验。刺激实验解释了细胞内TF与胞外活性的区别：患者血浆增加中性粒细胞细胞内TF但几乎不引起NET释放；活化血小板促进释放，而促凝TF携带制备物需要相应的血浆 priming。血浆 priming 和血小板触发释放为促凝活性如何在罪犯病变处集中提供了合理解释：活化血小板刺激经 priming 的中性粒细胞释放TF携带物质，由此产生的凝血反应通过凝血酶提供回到血小板激活的途径；这种相互作用的实验确立了其能力，而非每位患者中必经的序列。Palmerini等人在19例STEMI患者的冠状动脉抽吸物中，使用15份血栓匀浆进行凝血检测，TF中和在15份制备物中的13份中延长凝血，从而识别回收血栓物质中的TF依赖性凝血活性；将其归因于NET或特定细胞来源则是另一问题。NET形态本身并不预测该活性：Noubouossie等人发现纯化中性粒细胞DNA通过接触途径机制支持凝血，个别组蛋白在含血小板条件下可促进凝血酶生成，而完整NET和重建染色质未再现这些效应；这些制备、刺激和检测条件与Stakos研究的人源TF携带物质不同，该对比不能仅归因于TF，但确立了一个重要限制：孤立状态具有促凝活性的分子在包装于染色质或完整胞外结构内时可能表现不同。综合而言，这些实验支持对胞外免疫物质进行功能性描述：其携带何种货物、货物如何呈现以及支持何种凝血反应。

其次，文章讨论溶解涉及复合血栓。Mangold等人比较11份回收冠状动脉血栓的配对部分，分别暴露于单用tPA或tPA联合重组DNase；加入DNase加速离体溶解，60分钟时单用tPA组报告的中位残余血栓重量为72.7%[四分位距（IQR），51.4–82.6]，联合组为27.2%[IQR，24.4–40.0]（P=.003），无单用DNase组。这直接证明DNA敏感成分影响血栓作为材料的行为；该反应比DNA与纤维蛋白共定位更具信息量，因为去除或破坏该成分改变了所测溶解过程；其细胞来源是另一问题，因为核酸酶处理作用于可及DNA而不鉴定供体细胞。Longstaff等人在重建纤维蛋白系统中发现，加入DNA的后果取决于伴随组蛋白和所测性质；DNA单独并不简单使纤维蛋白机械性增强；含DNA-组蛋白的复合物可抵抗降解，涉及纤维蛋白降解产物的相互作用有助于在纤维蛋白蛋白水解进行时维持残余物质；在此类系统中，纤维蛋白裂解与复合物消失是不同事件。对人类血栓的具体意义是：免疫来源产物可能通过成为其清除需要不止纤维蛋白消化的物质的一部分而促成持续存在；该解释为DNase反应提供合理的材料基础，同时将每个抽吸物的结构留待确定；它还将对酶性溶解的抵抗与对变形或碎裂的机械抵抗区分开来；冠状动脉DNase实验未测量血栓在流动下是否脱落栓塞碎片。两个功能实验因此针对冠状动脉血栓形成中的互补问题：携带TF的胞外制备物可支持凝血，而含DNA物质可影响已形成血栓的溶解；两个系统中DNase敏感性并不意味共享机制，而是识别胞外DNA与各设定中所测反应相关，并为检验其相关货物及掺入血栓如何影响功能提供基础。

在罪犯环境如何塑造免疫参与部分，文章指出局部募集是理解哪些细胞可贡献胞外产物的起点。Distelmaier等人研究47例AMI患者（39例STEMI，8例非ST段抬高型心肌梗死[NSTEMI]），发现配对冠状动脉和体循环样本中C3a和C5a富集，并在回收颗粒状血栓中定位补体相关沉积物；罪犯区域血浆诱导健康供体中性粒细胞趋化，C5耗竭和C5a救援支持该反应的C5a依赖性成分；该募集机制的直接人类罪犯部位证据仍有限。募集细胞遇到活化血小板和局部介质，可影响其释放内容。Mangold等人发现罪犯部位中性粒细胞较股动脉对应细胞更活化，并与血小板形成聚集体；Stakos实验提供该局部相互作用的功能解释：血小板可刺激经 priming 的中性粒细胞胞外释放，生成具有TF依赖性促凝活性的制备物。Maugeri等人检查26份STEMI患者冠状动脉血栓，发现活化血小板、中性粒细胞和NET紧密相邻，血栓内可检测血小板高迁移率族蛋白B1（HMGB1）；在实验系统中，活化血小板促进NET释放，HMGB1拮抗减弱反应，Hmgb1缺陷血小板不能引发反应，需要晚期糖基化终产物受体（RAGE）完整性，阻断自噬流逆转HMGB1引发的NET生成；组织观察定位相互作用伙伴，而遗传和药理学实验识别一条能够驱动胞外释放的血小板-HMGB1–RAGE–自噬途径。罪犯部位胞外囊泡（EV）提供局部物质引发NET释放的另一途径：Ondracek等人研究STATIM对照组的28例STEMI患者，并在单独健康供体中性粒细胞检测中测试来自6例患者的罪犯部位EV池；EV制备物含丙二醛相关氧化表位，但未确立TF货物；丙二醛特异性天然IgM减弱EV诱导的NET形成，识别中性粒细胞对氧化相关囊泡物质反应的抗体敏感成分。对血浆 priming 和血小板刺激的不同反应表明，胞外活性取决于中性粒细胞被激活的条件。细胞异质性增加另一维度：Wei等人分析5例AMI患者冠状动脉血栓的10,456个高质量细胞图谱，识别出不同中性粒细胞转录状态及异质性单核细胞程序；中性粒细胞簇包括炎症状态和少量表达GRK5的状态；这些数据确立捕获细胞间的变异，但单个状态尚未在同一人类标本中与NET释放、TF依赖性凝血或DNA敏感性血栓溶解相关联，因此提供功能比较的候选，而尚未定义固定的NET形成、TF携带或脱颗粒亚群。颗粒相关标志物提供相关临床观察：在41例STEMI队列中，Shi等人将MPO阳性血栓与较差心室恢复相关联；组织MPO免疫阳性不测量颗粒胞吐或MPO催化活性，也不能确立NET非依赖机制；功能比较应在供体匹配样本或匹配标本部分中将定义明确的细胞表型与释放测量、货物特异性活性和血栓行为配对，从而检验胞外DNA含量相似的血栓在TF依赖性凝血或DNA敏感性溶解方面是否存在差异。单核细胞使基于局部激活一致增高的解释复杂化：配对罪犯部位和股动脉采样显示中间型和非经典单核细胞亚群增加，而经典单核细胞绝对计数无显著增加；各亚群CX3CR1较低，经典单核细胞CD11b较高，中间型单核细胞TF/CD142较高；因此局部群体在亚群代表性和受体状态两方面均发生重分布。单细胞图谱在经典单核细胞中增加炎症和吞噬程序，并增加与SPP1、FN1和MERTK相关的中间型程序，以及应激、血管和止血相关注释；这些差异细化局部表型并为功能测试提名候选。胞外中性粒细胞产物还可改变邻近白细胞表型：健康供体全血暴露于分离NET物质改变CD14/CD16定义的单核细胞表型分布，并再现患者中观察到的部分受体模式；该短期反应表明胞外物质可修饰用于表征局部单核细胞的标志物；募集和滞留也可能塑造罪犯部位观察到的群体，暴露实验未确立谱系转换。受体细胞实验表明一种胞外制备物可引发多种下游反应：Hofbauer等人在50例STEMI队列中发现罪犯部位NET替代标志物和纤维细胞富集，然后在培养中测试分离NET；NET暴露促进单核细胞向纤维细胞分化，DNase或Toll样受体4（TLR4）阻断减弱该分化；在分化纤维细胞中，DNase消除NET诱导的BMPRII上调，但未显著减弱胶原-I、CD34或细胞内IL-6反应。适应性 compartment 中出现相关对比：Gu等人在配对血栓和外周T细胞谱中发现克隆性增加，同时若干效应程序表达较低，将采样克隆结构与局部激活普遍增加区分开来。募集和胞外释放塑造免疫相关物质的供应，而单核细胞和纤维细胞实验表明所得产物可作用于其他细胞；这些效应在单独人类样本和实验系统中证实；组织学提供解释这些效应的背景，显示完整细胞、残余物和胞外结构如何在回收冠状动脉血栓中共存。

在细胞、残余物和基质共存于同一血栓部分，文章指出组织学提供细胞表型分析本身无法恢复的信息：完整细胞与其周围物质之间的关系。新鲜构型包含可识别血细胞位于血小板和纤维蛋白富集物质中；溶解构型包含细胞崩解和核碎片，“溶解”在此描述组织形态而非成功纤溶；机化区域包含结缔组织、平滑肌细胞和毛细血管结构；同一抽吸物中可出现一种以上构型。这种共存具有生物学重要性：它将细胞活性、破损细胞物质和组织结构置于同一回收标本中，而非单一均匀时钟上。Rittersma等人发现，即使症状发作6小时内就诊的患者也可出现溶解、机化或混合物质；因此症状持续时间不能用作每个血栓成分的年龄；同样，根据最晚期组织学成分对异质性标本进行分类是实用分类，而非对其完整历史的重建。细胞分布在这些构型中变化：Fuijkschot等人报告机化血栓中中性粒细胞较少，溶解物质中CD68阳性细胞较新鲜物质多；患者年龄和既往阿司匹林暴露也与组成某些方面相关。Ramaiola等人报告不同症状持续时间组间血小板、白细胞和前纤维蛋白相关特征的差异。Ari?ns等人量化42份抽吸STEMI血栓的纤维蛋白膜覆盖，发现症状至血栓切除间隔越长覆盖越大；膜覆盖与由冠状动脉内患者血浆生成的单独血栓中所测溶解参数无关；膜本身是否改变回收血栓的溶解或碎裂仍是开放功能问题。胞外结构进一步拓宽物质图景：Pertiwi等人使用48份存档MI抽吸标本的形态学和谱系相关标志物，将陷阱样结构归因于中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞；在新鲜和溶解物质中中性粒细胞相关结构超过巨噬细胞相关结构，而在机化物质中相对顺序逆转；两者绝对密度在机化区域均低于溶解区域；因此巨噬细胞相关结构可在绝对巨噬细胞陷阱负荷未扩大的情况下相对占优；这些观察描述采样物质内的重分布，而非已证实的来源替换序列。这一更广泛来源图谱改变对DNA敏感性功能反应的理解：核酸酶易感性最初属于被降解底物，而非唯一识别的白细胞谱系；反之，将胞外结构归因于多种细胞类型并不将患者来源中性粒细胞制备物的TF依赖性活性扩展至每一来源；组织学和功能研究在一个具体问题上交汇：在给定血栓中哪种胞外物质携带活性？当来源改变答案时解决来源有价值，而非仅增加命名陷阱类型的数量。Pangonyt?等人在81份分类为新鲜（n=41）或溶解（n=40）的STEMI血栓中发现，溶解物质中瓜氨酸化组蛋白H3（CitH3，亦称H3Cit）阳性细胞密度较高，同时MPO、CD68和凋亡标志物存在差异；机化物质不足以单独分组；这些观察增加对崩解血栓区域的细胞描述，但CitH3阳性细胞密度并非NET形成速率。检测身份和细胞来源需分别解释：CitH3阳性细胞、与谱系相关蛋白共定位的胞外染色质、MPO–DNA复合物、dsDNA和中性粒细胞弹性蛋白酶量化不同对象；肽酰精氨酸脱亚氨酶4（PAD4）依赖性和组蛋白瓜氨酸化随刺激和实验设置变化，因此H3Cit阴性本身不应用于排除NET释放。细胞来源特异性提出另一问题：在一份报告的STEMI血栓中，H3Cit阳性胞外染色质在不同区域与嗜酸性粒细胞过氧化物酶以及中性粒细胞相关染色共定位；因此H3Cit本身不能确立中性粒细胞来源；组织评估通过胞外位置、形态和来源相关标志物获得特异性，而保留的标志物负荷仍不同于所测促凝或溶解活性。采样 compartment 增加另一区分：在226例配对血栓和外周动脉血清样本研究中，Blasco等人发现组织NET密度与循环H3Cit–DNA之间基本无相关性（rs=?0.008）；该缺乏相关性警示不应将血清H3Cit–DNA用作组织NET密度的替代物。抽吸时存在的物质已被释放、滞留和降解塑造；组织学记录残留的完整细胞、残余物和胞外结构，而单细胞表型分析描述从该物质中捕获的细胞状态；胞外产物可在来源细胞不再可识别后保留活性，或在相关活性丧失后持续存在；静态切片不能区分这些可能性；患者来源胞外制备物中的TF依赖性凝血检测和回收血栓的DNA敏感性溶解增加解释该组织图景所需的功能测量。

在再灌注冠状动脉区域的血栓行为部分，文章指出血栓特性的临床意义部分取决于其作用部位和方式。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）期间脱落的物质、罪犯动脉中持续存在的物质以及心肌微循环内阻塞是相关但不同的问题，涉及不同物理过程：酶性溶解、机械碎裂和局部凝血支持；每一过程需与研究中的特定临床结局相关联。再灌注测量也区分血流受损的部位和后果：心肌梗死溶栓（TIMI）血流分级描述心外膜通畅性；心肌 blush 和ST段回落（STR）评估组织再灌注的某些方面；心血管磁共振（CMR）识别心肌损伤和微血管阻塞（MVO）。文章通过Table 3按这些测量及其结局窗口组织人类关联。在再灌注期间物质脱落方面，Kramer等人报告的STEMI抽吸系列中，1,362次抽吸操作产生1,009份回收标本，其中959份可按组织学年龄分类；溶解形态与PCI期间更频繁的血管造影可见远端栓塞相关。Yunoki等人提供更解析的组成比较：栓塞相关抽吸物含更大红细胞富集面积和更多MPO阳性细胞；在多变量分析中，红细胞富集面积仍与栓塞相关，而MPO阳性细胞负荷则不相关。这种差异调整关联将注意力引向复合血栓而非任何单一免疫染色；测试其成分如何在流动下影响碎裂将把观察到的组织组成与栓塞行为联系起来。这也是溶解与碎裂区分具有直接临床价值之处：DNase敏感性溶解反应支持酶性清除机制；干预或血流是否分离碎片以及碎片大小是单独的材料问题；可见远端栓塞本身仅记录下游物质输送的一种表现，并非所有栓塞交通的测量，也不能替代CMR定义的MVO。在局部胞外物质与微血管问题方面，直接组织证据将免疫特征与心肌再灌注联系起来。Arakawa等人将抽吸血栓中较高中性粒细胞密度与较差心肌 blush、不完全STR和6个月较低左心室射血分数（LVEF）相关联；Mangold等人随后将较大组织NET负荷与较差STR相关联，而较高局部DNase活性显示相反关系；单独的离体溶解实验为该关联提供可检验解释：含DNA血栓成分可能通过减慢血栓溶解损害组织再灌注；溶解是否介导组织NET–STR关系仍有待确立。STATIM内的前瞻性罪犯部位研究将局部冠状动脉测量与CMR定义的MVO联系起来：较高罪犯部位中性粒细胞计数、双链DNA（dsDNA）和中性粒细胞弹性蛋白酶与更大MVO相关；较高局部DNase活性与更小MVO相关；CitH3和MPO–DNA未显示可比CMR关系，外周dsDNA未再现罪犯部位发现。相反的dsDNA和DNase关联促使检验持续胞外DNA是否促成微血管阻塞；它们不直接测量该过程：DNase活性是针对提供底物检测的，而非天然血栓物质中保留的DNA。Huertas-Nieto等人在前瞻性AMI研究中将组织相关中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）和CitH3与次优PCI现象联系起来：较高NE阳性面积与无复流相关，较高NE和CitH3阳性面积与远端栓塞相关；这些发现来自总体144例患者（92例STEMI，52例NSTEMI）中的49份STEMI血栓。血液成分提供互补空间视角：梗死相关动脉富集随分析物和患者亚组变化，而报告的血浆标志物与操作并发症比较无显著性；血液和组织分析使用不同亚组，总队列不代表每位患者完整三部位采样；组织发现涉及分别染色的标志物面积而非DNA共定位NET结构，因此其与操作事件的关联仍区别于血液结果和CMR定义MVO或STR。两个解剖学可能性尤为重要：罪犯病变处形成的物质可到达远端循环并参与阻塞；或者局部测量可伴随有利于下游微血管内细胞积聚或染色质释放的状况，包括与组织损伤相关的释放；这些可能性并不互斥；伴随的猪观察显示阻塞小血管中有中性粒细胞和染色质，支持解剖学合理性，但未将人类微血管物质追溯至罪犯血栓。组织蛋白质组学增加背景但未解决该来源：Qi等人在48例临床队列中8例有MVO和8例无MVO的探索性比较中，识别涉及血小板、中性粒细胞、补体/凝血、炎症和红细胞相关域的差异；混合模式符合MVO相关复合血栓变异，而非单一孤立白细胞信号； bulk 蛋白丰度不能确定差异源于细胞代表性、胞外滞留还是特定细胞群体内活性。并非每项再灌注测量都遵循这些关系：Stakos报告局部MPO–DNA与TIMI血流无显著关系；Pangonyt?发现新鲜与溶解类别之间PCI后TIMI分布无显著差异，尽管较高连续组织标志物负荷与较低TIMI分级相关；在Verouden研究中，形态学较老（溶解或机化）与新鲜血栓对不完全ST回落的比较不精确且未达常规显著性；无回收物质组与新鲜血栓组差异更明显；这些结果涉及不同暴露并强化两个实用要点：心外膜通畅不等同于心肌灌注，物质回收失败不是低负荷生物学表型。在即刻再灌注之外，心肌损伤与再灌注相关，但不能直接从血栓检测读取：早期Mangold研究在16对组织–CMR观察中将较大组织NET负荷与较大梗死相关联，在30对观察中将较高局部DNase活性与较小梗死相关联；在STATIM中，涉及中性粒细胞计数、dsDNA和DNase的早期梗死大小相关性显示相似方向模式，但在多重检验校正后未保持显著性。后期LVEF整合初始坏死、微循环状态和随后心室功能变化的后果；所引关联未确立从罪犯血栓免疫特征经MVO至梗死大小和心室功能障碍的因果序列。临床事件提供进一步不同形式的相关性：在406例STEMI并回收血栓组织的患者中，Blasco等人将NET阳性抽吸物与更多研究定义的主要不良心血管事件（MACE）相关联；前30天风险比为2.82（95%置信区间[CI]，1.26–6.35），该估计的调整状态未说明；全随访中位47个月调整风险比为1.56（95% CI，1.02–2.40）；这些估计针对不同窗口和模型；30天后单独估计无显著性；发现支持进一步评估组织NET检测作为预后标志物，其用于选择治疗的价值仍未测试。在另一项OCTAMI报告中，104份可分析血栓中，Zhou等人发现组织NET负荷与研究定义的患者导向复合终点（POCE）无关联；终点定义和组织选择差异限制两项研究直接比较。这些临床关联指向可直接检验的功能比较：与栓塞相关的流动下碎裂，或与组织再灌注受损相关的DNA敏感性溶解；此类研究将所测血栓特性与其可能解释的结局联系起来；它们还需定位活性物质，因为罪犯病变处持续存在和下游微血管内活性提供不同干预机会。

在讨论部分，文章指出STEMI就诊时治疗面对已形成的血栓，因此防止进一步细胞释放和修饰已存在物质针对不同过程，可能需要不同治疗窗口。血小板-中性粒细胞实验识别值得治疗测试的上游相互作用；氯吡格雷-替格瑞洛比较提供预处理相关回收物质差异的人类例子，尽管所选组织学比较未确立通过该相互作用的中介。PAD4抑制同样靶向形成过程而非清除已建立的DNA支架；GSK484研究中治疗在小鼠永久冠状动脉结扎前三天开始；这些发现支持通路研究，但未测试人类意外梗死期间开始的治疗；相关窗口将取决于胞外释放或其他易感过程在预期治疗部位是否仍活跃。对于已建立血栓，人类tPA–DNase实验为靶向DNA敏感材料成分提供直接机制理由：加入DNase改善tPA介导的回收血栓溶解；大鼠缺血–再灌注研究提供互补治疗比较：全身DNase减少NET相关物质，而DNase联合重组tPA改善无复流、梗死大小和后期心室功能；这些研究促使在含DNA物质促成血栓持续的设定中进一步测试DNase联合纤溶治疗。宿主酶活性只是问题一部分，另一部分是底物可及性：在模型血栓中，当tPA在血栓形成前掺入时收缩加速纤溶，而当tPA施用于已形成血栓时则减慢纤溶；宿主DNase实验工作和DNASE1变异与DNA处理测量相关的观察提供胞外DNA清除能力的互补视角；纤维蛋白和血小板密度也影响模型血栓的水力渗透性；下一个问题是DNase能否到达天然冠状动脉血栓物质内保留的DNA；比较全身和冠状动脉内递送同时测量血栓内DNA降解、血栓溶解和碎片释放将检验给药途径是否改变靶点结合和血栓行为。DNA dismantling 可能使其他活性成分保留：在上述受体细胞实验中，DNase未一致消除对NET制备物的反应；在肝血管系统细菌感染小鼠模型中，DNase减少胞外DNA而组蛋白信号和中性粒细胞弹性蛋白酶仍保留在血管表面，并残留弹性蛋白酶活性；对于冠状动脉转化，未解决问题是血栓被 dismantle 时相关蛋白发生什么：它们失去活性、保留在残余物质中还是以活性形式离开血栓？因此保留蛋白或酶活性以及流出物的测量将补充血栓溶解终点。下游染色质可源于罪犯血栓或在微血管内释放；区分这些来源需要分别追踪两类物质：在灌注或动物模型中，验证保持与来源物质相关的标记可区分预先存在血栓物质和下游中性粒细胞染色质；微血管沉积中的血栓来源标记将支持运输；直接观察标记下游中性粒细胞释放染色质将证明局部产生；在患者中，匹配罪犯组织、任何回收远端颗粒以及再灌注前后连续冠状动脉部位或冠状动脉静脉测量可提供栓塞贡献或局部释放证据；共享DNA或NET标志物本身不能识别来源，两种过程可在同一患者中发生。全身抗炎试验提供与心肌结局互补的人类桥梁：在ASSAIL-MI中，200例患者随机接受托珠单抗或安慰剂，输注在PCI前开始；195例主要CMR分析显示心肌挽救指数增加5.6个百分点（95% CI，0.2–11.3）；二次分析中MVO较少，而6个月最终梗死大小无显著差异；嵌套亚研究显示治疗后循环NET相关标志物降低，尤其在3–7天；这些关联报告提供早期全身IL-6受体阻断的器官水平证据，但未识别修饰罪犯血栓物质作为机制。在VCUART3中，阿那白滞素抑制急性全身炎症反应，但未显著改善所测心室重塑结局。秋水仙碱将比较扩展至患者结局：COLCOT在心肌梗死后30天内纳入4,745例患者，减少其主要心血管复合终点（风险比0.77；95% CI，0.61–0.96）；CLEAR纳入7,062例急性心肌梗死患者，95.1%为STEMI，未发现主要复合终点减少（风险比0.99；95% CI，0.85–1.16），尽管常规护理亚组三个月C反应蛋白较低；CRP反应记录全身药效学活性，而非NET靶点结合；试验在临床背景、时机和终点上不同，且均未根据血栓表型选择治疗。血栓异质性已可指导机制比较；为指导治疗，可重复测量必须在相关靶点仍存在时告知决策：抽吸组织检测需及时可用以改变治疗，或有效代表罪犯动脉或下游循环中残留靶点；随后需要前瞻性证据表明差异治疗反应以确立其治疗选择价值。

在结论部分，文章指出人类罪犯血栓研究已显示胞外物质影响血栓功能的两种具体方式：患者来源中性粒细胞释放的携带TF制备物支持凝血，而在独立系统中加入DNase于tPA加速回收冠状动脉血栓的离体溶解。局部细胞相互作用有助于解释此类产物如何生成，组织学显示其如何与完整细胞和残余物在血栓中共存；这些发现赋予免疫参与超越细胞数量或染色量的生物学意义，同时使已证实功能与其提出的临床后果保持区分。首要优先事项是在匹配人类样本中结合标准化、谱系感知的胞外DNA/NET测量与细胞表型分析、空间组织学和功能检测，记录预处理和血栓回收失败。下一步是确定哪些罪犯来源物质在再灌注或酶性破坏期间持续存在或到达下游微血管，将其与局部释放染色质区分，并测量保留或释放蛋白的活性。对于针对血栓的核酸酶策略，研究应测试明确治疗窗口和递送途径，测量血栓内靶点结合和碎片释放，并预先指定干预 intended 改善的微血管或患者结局。