综述：CAR-T细胞治疗前桥接放疗的优化：一种循证方法

《Critical Reviews in Oncology/Hematology》：Optimizing bridging radiotherapy prior to CAR-T cell therapy: an evidence-based approach

本综述系统阐述了桥接放疗(BRT)在CAR-T细胞治疗中的关键作用，为复发难治性血液肿瘤患者提供了循证实践方案。作者深入探讨了BRT的免疫调节机制（如增强抗原呈递、激活cGAS-STING通路），通过对比30Gy/10次与20Gy/5次等低分割方案的优势，强调其在控制肿瘤负荷与协同CAR-T活性方面的双重价值。文章特别指出BRT应在白细胞分离术后、CAR-T输注前实施，并详细分析了靶区勾画（需覆盖所有FDG高代谢病灶）、运动管理等技术细节，为临床实践提供了明确指导。

　　

桥接放疗的临床价值与时机选择

桥接放疗(BRT)已成为复发难治性血液恶性肿瘤患者接受CAR-T细胞治疗前的重要策略。其核心目标是在白细胞分离术与CAR-T细胞输注的间隔期内控制疾病进展，降低肿瘤负荷，为后续治疗创造有利条件。临床数据显示，对于弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)等高度放射敏感的恶性肿瘤，采用30Gy/10次或20Gy/5次的低分割方案可在短期内实现约80%的完全缓解率，且不增加≥3级细胞因子释放综合征(CRS)或免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)的风险。值得注意的是，桥接放疗的时机需严格限定在白细胞分离术后、淋巴清除化疗前完成，整个放疗流程（从定位到治疗结束）应压缩在5-7天内。

放射生物学机制与免疫调控作用

放疗通过多重机制增强CAR-T疗效：一方面，其可直接诱导免疫原性细胞死亡，促进肿瘤抗原释放并激活cGAS-STING通路和I型干扰素信号，增强抗原呈递细胞功能；另一方面，放疗可上调CXCL9、CCL5等趋化因子表达，改善CAR-T细胞向肿瘤组织的浸润。然而，放疗也可能通过扩增调节性T细胞(Treg)、上调PD-L1表达等途径引发免疫抑制。因此，联合免疫检查点抑制剂（如抗PD-1/PD-L1抗体）或工程化CAR-T细胞，可能成为优化协同效应的方向。需特别关注的是，放疗对循环淋巴细胞的影响可通过等效免疫细胞剂量(EDIC)量化，但实际临床中，淋巴清除化疗造成的淋巴细胞耗竭远超过放疗的潜在影响。

不同血液肿瘤的临床应用证据

在DLBCL中，多项回顾性研究显示BRT可改善患者无进展生存期（1年PFS达52%），且局部控制率高达89%。对于原发纵隔B细胞淋巴瘤(PMBCL)和灰区淋巴瘤，虽病例数有限，但BRT同样展现出可行性。多发性骨髓瘤的初步数据显示，20Gy/5次的方案可实现82%的完全缓解率且无显著毒性。而在急性淋巴细胞白血病(ALL)中，BRT应用较少，目前以化疗桥接为主。值得注意的是，综合照射所有代谢活跃病灶（最多5个）且剂量超过30Gy EQD₂（等效生物剂量）时，患者获益更显著。

技术实施与多学科协作要点

靶区定义需基于治疗前¹⁸F-FDG PET/CT，临床靶区(CTV)应在肉眼靶区(GTV)外放1.0-2.0cm。对于胸腹部病灶，建议采用深吸气屏息(DIBH)等运动管理技术以减少器官照射。计划设计优先选择容积旋转调强放疗(VMAT)，其相较于三维适形放疗(3D-CRT)可更好保护危及器官。质子治疗虽能降低积分剂量，但可及性受限。若联合吉西他滨等放射增敏化疗药物，需适当延长放化疗间隔以降低毒性。人工智能辅助勾画与计划系统可显著缩短准备时间，适应CAR-T制造窗口期的紧迫性。

未来展望与探索方向

新兴技术如超高剂量率FLASH放疗凭借其卓越的正常组织保护效应，可能进一步拓宽BRT的应用场景。针对双靶点CD19/CD22 CAR-T产品，桥接放疗的靶区选择策略仍需前瞻性研究验证。当前多项II期临床试验（如NCT04726787、NCT05621096）正在探索BRT的最佳剂量分割模式与时序安排，其结果将为标准化方案提供高级别证据。最终，血液科与放疗科的高效协作仍是实现个体化治疗的核心保障。