《Frontiers in Bioengineering and Biotechnology》：Aortic arch debranching and extra-anatomic bypass for the surgical treatment of aortoesophageal fistula secondary to thoracic endovascular aortic repair
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本文系统探讨了采用主动脉弓去分支（aortic arch debranching）与升主动脉-近腹主动脉解剖外旁路术（extra-anatomic bypass）治疗胸主动脉腔内修复术（TEVAR）后并发主食管瘘（AEF）这一罕见而凶险疾病的临床经验。研究回顾性分析了16例患者的临床资料，通过两阶段手术策略（建立解剖外旁路后切除感染支架及修复瘘口）并结合个体化抗生素方案（疗程6-8周），成功实现了对感染的有效控制。结果显示，该术式避免了在感染区域植入移植物，降低了感染复发风险，使75%的患者获得长期生存且无需终身抗生素抑制治疗，为治疗TEVAR术后感染性AEF提供了具有前景的外科解决方案。
引言
胸主动脉腔内修复术（TEVAR）已成为治疗急慢性胸主动脉疾病的标准手段之一。然而，随着该技术的广泛应用，TEVAR术后并发主食管瘘（post-TEVAR AEF）的病例相应增加。这是一种极其罕见的并发症，发生率仅为1.5%–1.9%，却因其可导致急性大出血、持续性贫血和反复脓毒症而具有极高的致命性。据统计，单纯抗生素或食管支架治疗的1年生存率仅为17%，而保守治疗的患者1年内死亡率高达100%。因此，外科干预被公认为治疗继发性AEF最有效的策略。但TEVAR术后AEF常合并胸腔感染，在感染环境中再次植入支架将极不利于未来感染的控制，许多患者术后甚至需要终身抗生素治疗。因此，如何降低手术干预带来的感染风险成为亟待解决的临床难题。
方法
本研究回顾性分析了2019年6月至2024年6月期间在上海德达医院接受手术治疗的16例TEVAR术后AEF患者的临床资料。所有患者均在其它机构接受了初次TEVAR，随后出现AEF并伴有支架相关感染。诊断基于三方面综合评估：明确的发热或呕血、吞咽困难等感染表现；主动脉CT血管成像显示支架周围气泡影或PET-CT阳性发现；术前食管镜确认瘘口位置和大小。阳性血培养可作为支持性诊断标准，但由于该转诊队列中多数患者术前已长期使用抗生素，故非强制性。
手术采用两阶段策略，如 所示。
第一阶段：解剖外旁路与主动脉弓去分支
患者取仰卧位，行胸腹正中切口。首先在肾下腹主动脉行端侧吻合，植入一支四分支人造血管（Dacron），该血管经小网膜囊、食管和胃前方，通过经膈肌隧道进入胸腔纵隔。随后，行胸骨正中切开暴露升主动脉，在升主动脉侧壁钳夹下，将一支多分支主动脉弓移植物（带有三个独立侧臂）以端侧方式吻合。然后将经膈肌的腹主动脉移植物与胸腔流入道移植物端端吻合，如 所示。依次离断并游离主动脉弓各分支血管（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉），将其重新移植到多分支移植物的相应侧臂上，以确保平衡的脑灌注。
第二阶段：感染支架切除与AEF修复
经左胸后外侧切口进胸。隔离并钳夹膈肌裂孔上方的降主动脉以控制出血。切开并完全切除原生的感染胸主动脉及先前植入的腔内移植物。仔细识别AEF瘘口，如 中白色箭头所示位置。对于瘘口修复，采用间断缝合一期闭合食管缺损，并用带血管蒂的肋间肌瓣加固以促进愈合、降低复发风险。术后移植物走行如 三维重建所示。
术后根据术前和术中微生物学资料进行个体化抗生素治疗，所有患者均接受为期6–8周的标准化抗生素疗程。通过随访食管造影确认食管瘘愈合后，逐步恢复经口进食。
结果
基线特征与术前感染
16例患者（男性15例，女性1例）平均年龄52.7 ± 6.7岁。所有患者术前均出现反复发热，56.25%的患者血细菌培养呈阳性，且以革兰氏阴性菌感染为主。AEF发生在支架植入后中位时间30个月。
急性与长期结局
手术中位时间为460.5分钟，中位重症监护室（ICU）停留时间为7天，中位住院时间为87.5天。术后并发症发生率为62.5%，包括脑血管缺血性卒中、切口感染、人造血管破裂、纵隔感染、A型主动脉夹层等。根据Clavien-Dindo分级，≥3级并发症发生率为56.3%。共有4例患者死亡，其中1例死于术后3个月内胸主动脉破裂出血，3例死于术后4-10周的多器官功能衰竭。这4例死亡病例中，有3例与术后2-6周内AEF复发相关。其余12例患者术后恢复良好，且在随访期间无需长期抗生素抑制治疗。
随访与生存
典型患者的CT随访图像，如 所示，显示了从术前到术后5个月瘘口逐渐愈合的过程。12例存活患者的中位随访时间为707天。总生存率为75%，无复发生存率为80.8%，其生存曲线如 所示。
血流动力学结果
患者特异性血流动力学模拟验证了该手术策略的可行性。术后胸-腹段人造血管血流流线图显示血流分布均匀，无明显涡流，流速在0.0至1.5 m/s之间，表明解剖外旁路设计保持了移植物内稳定的层流。关键内脏动脉（腹腔干、肠系膜上动脉、肾动脉）的灌注量略有变化但基本维持在正常或可接受范围内，而下肢（腹主动脉-髂动脉远端）的血供得到改善，如 所示。
讨论
本研究采用的主动脉弓去分支联合解剖外主动脉旁路术，通过将血流从升主动脉分流至头臂动脉和腹主动脉，多数病例可在常温下手术，避免了体外循环（extracorporeal circulation）及相关损伤，简化了手术流程。更重要的是，人造血管被置于非感染区域，有效预防了感染复发。个体化的抗生素方案（基于既往治疗史和药敏结果）是手术成功的关键支持措施，两者的结合使得患者无需终身抗生素抑制治疗，从而提高了长期生活质量。
该术式的核心优势在于没有移植物植入感染区域，消除了导致需要长期抑制治疗的持续感染灶。对于食管瘘的处理，多数小于1 cm的瘘口可通过局部修复加肌瓣覆盖愈合。然而，对于大于3 cm的瘘口，术后纵隔感染失控风险仍高，是否需要行食管切除及二次重建仍需进一步研究。
结论
主动脉弓去分支联合解剖外主动脉旁路术的治疗策略，能显著降低TEVAR术后AEF的高感染复发率，改善患者预后。该方案通过避免在感染区植入移植物和结合目标性抗生素治疗，使多数患者获得长期生存且免于终身抗生素负担。然而，该术式改变了正常血管通路，长期可能面临与腹部人造血管相关的感染或其他并发症。因此，需要积累更多病例并进行更长期的随访以验证这些发现。本研究为治疗这一棘手并发症提供了一种有前景的外科新思路。
