《Medicine》：Intravascular imaging-guided versus coronary angiography-guided percutaneous coronary intervention: Meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials
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本综述通过传统荟萃分析与试验序贯分析（TSA）相结合，系统评估了血管内成像（IVUS/OCT）对比冠脉造影引导经皮冠脉介入（PCI）治疗冠心病（CAD）的临床结局。结果表明，IVUS在减少主要不良心血管事件（MACE）和靶病变失败（TLF）方面显著优于造影，证据确定性高且TSA确认为真阳性效应；而OCT虽在减少随访超过一年的MACE方面显示出优势，但因研究数量有限，其证据强度与普适性有待更多研究验证。
引言
冠心病（CAD）是全球死亡和致残的主要原因。传统上，经皮冠脉介入（PCI）主要由冠脉造影引导，但其在准确评估冠脉狭窄程度和检测非阻塞性动脉粥样硬化斑块方面存在局限。血管内成像技术，特别是血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描（OCT）的出现，在一定程度上弥补了这些不足。近年来，大量随机对照试验（RCT）比较了血管内成像技术与冠脉造影引导PCI在CAD治疗中的效果，随之涌现了大量荟萃分析。然而，短期内进行重复的荟萃分析可能增加I型或II型错误的风险。试验序贯分析（TSA）可以帮助降低这些随机误差。因此，本研究计划结合传统荟萃分析与TSA方法，对血管内成像引导与冠脉造影引导PCI的临床结局进行全面评估。
方法
本研究遵循系统综述和荟萃分析优先报告项目清单，并在PROSPERO平台前瞻性注册了方案。于2024年8月10日，系统检索了PubMed、Cochrane Library、Embase和Web of Science数据库中比较血管内成像与冠脉造影引导PCI的文献，无语言限制。四位研究人员分为两组，根据纳入和排除标准独立筛选文献并提取数据。纳入的RCT比较了接受血管内成像（IVUS或OCT）引导PCI与冠脉造影引导PCI的CAD患者，并报告了心血管结局。使用修订版Cochrane偏倚风险评估工具（RoB 2.0）评估偏倚风险，并使用GRADE系统评估证据质量。
主要结局指标为主要不良心血管事件（MACE）和靶病变失败（TLF）。MACE定义为心源性死亡、心肌梗死、支架内血栓形成和缺血驱动的再次血运重建。TLF定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死或缺血驱动的靶病变血运重建的复合终点。其他结局指标包括支架内血栓形成和全因死亡率。使用RevMan 5.4和Stata 17软件进行合并效应量、森林图绘制、异质性检验等统计分析。采用TSA软件对主要结局进行试验序贯分析，以验证荟萃分析结果的可靠性。
结果
研究识别与特征
初始检索获得6086项潜在研究，经筛选最终纳入23项RCT，共涉及17,766名参与者，其中IVUS组6,224人，OCT组2,648人，造影组8,894人。大多数研究纳入的患者同时包括稳定型心绞痛和急性冠脉综合征。在IVUS研究中，有10项研究报道其优于造影；而在OCT研究中，7项研究显示其不优于造影。纳入研究的基线特征详见表1。
质量评估与偏倚风险
使用Cochrane偏倚风险评估工具2.0版评估，有3项研究被认为存在一些偏倚问题，其余20项研究偏倚风险较低。
IVUS 对比 造影的分析结果
对于MACE结局，在随访期间，IVUS组的风险显著低于造影组，风险比（RR）为0.66，95%置信区间（CI）为0.55–0.80，异质性I2=49%。这种显著降低在随访<1年和>1年的亚组中均保持一致。然而，在住院期间，两组无显著差异。以80%把握度进行的TSA也显示，在整体随访期间，α消耗调整后的CI存在统计学显著差异（RR: 0.66; α消耗调整CI: 0.53–0.83）。
对于TLF，在随访期间，IVUS组的风险同样显著低于造影组，RR为0.64，95% CI为0.54–0.75，I2=25%。这种降低在<1年和>1年随访亚组中也均存在，但住院期间无显著差异。TSA分析确认了整体随访期间α消耗调整后CI的统计学显著差异（RR: 0.64; α消耗调整CI: 0.52–0.78）。
对于支架内血栓，随访期间IVUS组的风险也显著低于造影组，RR为0.54，95% CI为0.34–0.85，I2=0%。但住院期间无显著差异。TSA显示，仅整体随访期间的α消耗调整CI（RR: 0.54; α消耗调整CI: 0.33–0.88）存在显著差异。
对于全因死亡率，IVUS与造影组之间未观察到统计学显著差异。
OCT 对比 造影的分析结果
对于MACE，在随访期间，OCT组的风险显著低于造影组，RR为0.79，95% CI为0.64–0.99，I2=20%。然而，以80%把握度进行的TSA显示，其α消耗调整CI（RR: 0.79; α消耗调整CI: 0.55–1.15）无统计学显著差异，表明传统荟萃分析的结果可能存在假阳性风险。
对于TLF，在随访期间，OCT组的风险也显著低于造影组，RR为0.78，95% CI为0.62–0.98，I2=11%。但TSA分析显示其α消耗调整CI（RR: 0.78; α消耗调整CI: 0.59–1.05）同样无统计学显著差异。
对于支架内血栓，随访期间OCT组的风险显著低于造影组，RR为0.58，95% CI为0.34–0.99，I2=0%。然而TSA发现其α消耗调整CI（RR: 0.58; α消耗调整CI: 0.27–1.23）无显著差异。
对于全因死亡率，OCT与造影组之间无统计学显著差异。
亚组分析、敏感性分析与发表偏倚
根据患者年龄、性别、糖尿病、急性冠脉综合征、慢性肾病、多支血管病变等多种特征进行的亚组分析显示，各亚组间均无统计学显著差异。
采用留一法进行的敏感性分析显示，对于IVUS，所有结局在整个随访期间的结果在组间均保持稳定可比。然而对于OCT，在至少随访期间，排除某些研究后，MACE和TLF结局在组间均变得不显著，表明这两个分析结果不够稳健。
Egger检验评估的发表偏倚表明，对于IVUS和OCT的某些结局存在潜在的发表偏倚。
GRADE评级与试验序贯分析总结
结合GRADE评级与TSA，对于IVUS，随访期间的MACE和TLF具有高确定性证据且为真阳性效应。对于OCT，仅随访超过1年的MACE具有高确定性证据且为真阳性，但该结论仅基于3项研究，解读需谨慎。
讨论
本项荟萃分析发现，与造影相比，IVUS在降低随访期间MACE和TLF发生率方面具有显著优势，该结论得到高确定性证据和TSA的支持，且敏感性分析结果稳健。IVUS在减少支架内血栓方面可能也有一定优势，但证据强度不足，需进一步研究。在降低全因死亡率方面，两者效果相似。对于OCT，虽然传统荟萃分析显示其在降低MACE和TLF发生率方面优于造影，但证据确定性较低，且敏感性分析结果不稳健。唯一在TSA中显示高确定性证据和真阳性结果的结局是随访超过1年的MACE，但该结果基于的研究数量有限。
近年来，关于血管内成像技术用于PCI的荟萃分析大量发表。然而，在短时间内对同一主题进行频繁更新和重复检验，若样本量不足，会显著增加I型错误风险。TSA的优势在于可以更早得出明确结论而不增加I型错误，并为接受无效假设提供了停止标准。
本研究的优势在于纳入了最新RCT、仅纳入RCT以加强证据、将IVUS和OCT分开分析以实现更精确评估，并首次将TSA方法引入该主题的评估。局限性在于纳入试验在人群、结局定义等方面存在异质性，血管内成像的指导标准不一，部分分析的纳入研究数量有限且置信区间较宽，以及大多数IVUS研究在亚洲进行可能限制结果的普适性。
结论
结合传统荟萃分析与TSA，结果显示IVUS在减少MACE和TLF方面比造影具有明确的优越疗效。虽然传统荟萃分析表明OCT在减少MACE和TLF方面优于造影，但TSA提示该结果可能存在假阳性风险。因此，需要进一步研究来验证OCT的实际有效性。
