《Patient Preference and Adherence》：Factors Influencing Adherence to Home-Based Exercise Rehabilitation in Stroke Patients from a Temporal Perspective: An Explanatory Sequential Mixed-Methods Study
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摘要翻译：目的：本研究旨在探讨脑卒中患者家庭运动康复依从性的影响因素，并阐明时间视角对康复依从性的潜在驱动机制。患者与方法：本研究采用解释性序贯混合方法设计。在量性阶段，于2025年1月至2025年5月采用便利抽样法对289名脑卒中患者进行问卷调查。在质性阶段
摘要翻译：目的：本研究旨在探讨脑卒中患者家庭运动康复依从性的影响因素，并阐明时间视角对康复依从性的潜在驱动机制。患者与方法：本研究采用解释性序贯混合方法设计。在量性阶段，于2025年1月至2025年5月采用便利抽样法对289名脑卒中患者进行问卷调查。在质性阶段，通过目的性抽样和最大差异抽样从量性样本中选取16名脑卒中患者进行半结构化访谈，以解释和补充量性研究结果。结果：量性分析表明，时间视角与康复依从性呈显著正相关，康复意图在其中起部分中介作用。行为优势对意图-依从路径具有负向调节效应，而自我调节能力的调节效应未达到统计学显著性。质性分析确定了四个主题：一致性信念、时间限定效力、行为优势和自我调节能力。结论：时间视角是脑卒中患者家庭康复依从性的重要驱动因素。随着康复习惯的形成，行为模式逐渐从“意图驱动”转变为“自动习惯”，从而削弱了意图的直接驱动作用。鉴于脑卒中患者可能存在潜在的执行功能障碍，应开发针对性的评估工具和干预策略，以弥合意图与行为之间的差距。关键词：时间视角；意图；行为优势；自我调节能力；量性研究；质性研究
论文解读文章
一、研究背景与问题
脑卒中已成为全球重大公共卫生问题，约80%的幸存者存在不同程度的运动功能障碍，显著增加家庭和社会照护负担。世界卒中组织将康复列为减轻全球卒中负担的关键策略之一，运动康复在改善肢体功能和促进整体功能恢复中发挥核心作用。然而，由于康复资源有限，超过50%的脑卒中患者出院后返回家庭进行康复。家庭康复是机构康复的可靠替代方案，可改善身体功能和生活质量，但这些益处的实现很大程度上取决于患者对运动方案的长期坚持。
尽管许多脑卒中幸存者明确表达参与康复的意愿，但相当比例的患者无法长期坚持家庭运动康复。调查数据显示，住院期间63-82%的患者依从性良好，出院后仅17.3-65.3%坚持家庭运动计划。在中国，Lin等人分别于2012年和2021年开展的社区调查显示，脑卒中患者功能锻炼依从率分别为61.98%和62.00%，表明过去十年间中国脑卒中患者依从性未获显著改善。这一现象凸显了关键临床问题：尽管多数患者认识到康复重要性并具备康复意图，但这些意图经常未能转化为持续的依从行为。
行为改变理论从心理和行为角度解释健康行为的启动、改变和维持。计划行为理论和健康行动过程取向已被广泛应用于解释和预测脑卒中患者的运动依从性，两者均强调行为意图是未来行为最直接的预测因素。然而，一项荟萃分析揭示了运动行为中显著的"意图-行为"差距，表明仅凭意图无法解释约47.6%的行为变异。为应对这一差距，时间自我调节理论（temporal self-regulation theory, TST）提供了稳健的理论框架。TST认为行为不仅由意图驱动，还受行为优势（即习惯强度）和自我调节能力（即执行功能）的直接调节。当行为成为习惯或个体具备较强自我调节能力时，意图更可能转化为行动。此外，TST强调时间视角是意图形成的前置决定因素，突出个体对延迟收益相对即时成本的评估在决定意图转化为行动中的核心作用。
既往研究虽探索了时间视角对脑卒中患者家庭运动康复依从性的影响，但可能未充分阐明其内在机制。单独使用量性或质性方法可能不足以深入考察时间视角的内部成分及其对运动依从性的影响。因此，本研究在理论驱动假设指导下，采用解释性序贯混合方法设计，结合量性和质性方法，系统探讨时间视角、行为优势和自我调节能力影响家庭运动康复依从性的路径。
二、研究设计与方法
本研究采用解释性序贯混合方法设计。量性阶段于2025年1月至5月在南京某三甲医院神经内科门诊招募289名脑卒中患者，纳入标准包括：年龄18-80岁；符合《中国脑血管病防治要点（2019）》诊断并经头颅CT和MRI证实；病程超过1个月；生命体征稳定且能理解配合；有运动功能障碍史（改良Rankin量表≥2）；有家庭运动康复经验。排除标准包括严重器官衰竭、恶性肿瘤或姑息治疗患者，以及意识或精神障碍和严重认知损害者。质性阶段采用目的抽样和最大差异抽样，从量性样本中选取16名患者进行半结构化访谈，特别关注量性阶段中高康复意图但低依从分数的极端案例。
量性研究使用以下工具：一般资料量表、未来后果考量量表（CFCS）、运动意图量表、自我报告习惯指数（SRHI）、简版自我控制量表（BSCS）和运动依从性问卷。质性研究采用基于量性发现开发的半结构化访谈提纲，访谈时长35-58分钟，平均40分钟。量性数据使用SPSS 27.0和PROCESS 4.2分析，采用Harman单因素检验、相关性分析、中介和调节效应检验。质性数据采用Colaizzi七步分析法，并运用三角互证法整合量性和质性结果。
三、研究结果
3.1 量性结果
共同方法偏差检验显示，第一因子方差解释率为21.57%，低于40%临界值，表明无严重共同方法偏差。正态性检验显示偏度和峰度均在可接受范围内。脑卒中患者时间视角均分为49.45±12.07，家庭运动康复意图均分9.50±3.36，行为优势均分34.88±10.64，自我调节能力均分20.89±5.40，康复依从性总均分35.13±7.45，其中躯体运动参与维度得分最高（22.16±5.29），依从率为65.06±13.79%。相关性分析显示，家庭运动康复依从性与时间视角、康复意图、行为优势和自我调节能力均呈显著正相关。单因素分析显示，不同年龄、病程和自我照护能力的患者依从性存在显著差异。
中介效应检验显示，控制年龄、病程和自我照护能力后，时间视角显著正向预测康复依从性（β=0.49，P<0.001）；加入康复意图后，时间视角显著正向预测意图（β=0.50，P<0.001），意图显著正向预测依从性（β=0.20，P<0.001），时间视角对依从性的直接预测作用仍显著（β=0.39，P<0.001）。中介效应值为0.062，占总效应20.33%，95%置信区间[0.025, 0.105]不包含0，表明康复意图部分中介时间视角与依从性的关系。
调节效应检验显示，康复意图与行为优势的交互项对依从性有显著负向预测作用（β=-0.03，P<0.05），而康复意图与自我调节能力的交互项不显著（β=0.02，P>0.05）。进一步使用Model 14验证，交互项仍显著（β=-0.04，P<0.05），ΔR2=0.041，有调节的中介指数为-0.005，95%置信区间[-0.008, -0.002]不包含0。简单斜率分析显示，低行为优势组中，意图显著正向预测依从性（β=0.18，P<0.001）；高行为优势组中，预测效应减弱但仍显著（β=0.12，P<0.001），表明行为优势水平越高，意图对依从性的驱动作用越弱。
3.2 质性结果
质性分析确定了四个主题。主题一"一致性信念"：患者对家庭运动康复行为与预期结果一致性的信念影响康复行为。认可运动康复价值的患者表现更强行为意图，而怀疑康复效果的患者意图较弱。主题二"时间限定效力"：患者对短期成本和长期收益的考量对维持家庭康复至关重要。面向未来结果的患者能认识到康复延迟收益从而更主动，而困于当前困境的患者表现出较差行为意图。主题三"行为优势"：高的行为优势使康复成为"无意识习惯"，几乎不需有意识意图；低行为优势患者维持康复如同持续内心挣扎，但习惯自动化降低了对环境变化的适应性。主题四"自我调节能力"：脑卒中患者在家庭康复中遭遇多重干扰因素，自我调节能力差异源于个体神经生物学差异（特别是执行功能），受损的自我调节常阻碍持续参与。
3.3 混合整合结果
量性和质性结果通过三角互证呈现汇聚、扩展或分歧关系。量性发现与质性主题相互印证，构建了多层次解释框架，揭示了脑卒中患者家庭运动康复行为的影响因素。
四、讨论与结论
本研究表明，时间视角可通过增强康复意图促进家庭运动康复依从性，行为优势在"意图-依从"路径中发挥负向调节作用。单因素分析显示年龄、病程和自我照护能力也是重要影响因素。时间视角与依从性正相关，与Chew等人研究一致。质性分析揭示脑卒中作为突发创伤事件导致"生平断裂"，患者可能陷入"当下困境"，过度关注即时痛苦而忽视未来获益。康复意图的中介效应占20.33%，一致性信念是连接时间视角与意图的关键认知前提。行为优势的负向调节反映行为控制机制转变：习惯形成后，依从性不再主要由动机状态驱动，而由自动过程驱动。质性发现进一步阐明习惯建立后意图预测力减弱的机制，但习惯行为在稳定情境线索被破坏时易受干扰。自我调节能力调节效应不显著，可能归因于测量工具局限和疾病特异性特征，BSCS作为通用量表可能缺乏对卒中相关执行功能障碍的敏感性。
本研究局限性包括横断面设计无法推断因果关系、问卷和访谈可能存在回忆和社会期望偏差、单中心便利抽样限制推广性、未直接评估病灶部位和抑郁症状等关键临床因素、未纳入性别和合并症等协变量。未来应开展纵向研究和多中心试验，开发卒中康复特异的自我调节评估工具。
研究结论：本研究采用混合方法证明，卒中后家庭运动康复依从性并非由单一动机过程决定，而是源于意图驱动和习惯驱动机制随时间的动态交互。时间视角不仅直接促进家庭运动康复依从性，还通过增强康复意图间接提高依从性。行为优势（习惯）的发展可有效减少对主观意图的依赖，促进康复行为自动化。护理专业人员可通过增强患者对未来结果的考量、强化家庭运动康复意图、策略性利用情境线索来支持长期运动习惯维持。鉴于脑卒中患者可能存在执行功能障碍，通用自我调节干预效果有限，临床护理人员应优先开发和实施卒中特异性的执行功能评估工具和针对性训练策略，有效弥合"意图-行为"差距。
