《Cancer Medicine》：Identifying Gaps and Opportunities to Improve Ototoxicity Management in Veterans With Cancer: Evidence From a Retrospective Cohort and Oncology Provider Survey
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本研究通过美国退伍军人事务部（VA）系统的大规模回顾性数据分析与肿瘤科医生调查，揭示了铂类化疗（特别是顺铂）所致耳毒性管理中存在的显著诊疗差距。结果显示，尽管肿瘤科医生高度认可耳毒性管理（OtoM）的价值，但实际接受听力服务的患者比例极低（顺铂治疗者不足10%）。研究识别了资源、认知与转诊流程等主要障碍，强调了加强跨学科协作以提升癌症综合照护质量的重要性。
引言：耳毒性管理的迫切性与现有差距
癌症治疗的焦点正从单一的生存率向患者生存质量与功能监测扩展。顺铂等铂类化疗药物是治疗实体瘤或中枢神经系统肿瘤的有效手段，但会造成不可逆的内耳损伤，导致听力损失、耳鸣及平衡障碍。一项荟萃分析显示，顺铂化疗后听力损失的发生率高达49.21%，在退伍军人中，相关听力变化的发病率可达46%至76%，近40%患者出现新发耳鸣。这些耳毒性后遗症严重影响了癌症幸存者的身心健康与生活质量。尽管美国听力学学会（AAA）等多个权威组织均发布了耳毒性管理（OtoM）指南，强调症状监测与临床干预（即“一级预防”与“二级预防”）相结合，但在成人癌症患者中，OtoM并未得到常规实施。本研究的目的是从肿瘤科医生的视角，探讨影响耳毒性管理实施的因素，并量化退伍军人事务部（VA）系统中接受耳毒性化疗的退伍军人对听觉病学服务的实际使用情况。
方法：多管齐下的混合方法研究
研究采用混合方法设计。首先，研究者基于实施研究综合框架（CFIR）开发了“耳毒性管理跨学科照护（OtoMIC）”调查问卷，并通过主题专家评审确保了其表面效度。随后，通过电子邮件向VA系统的肿瘤科医生、护士及药师发放并收集了该匿名调查，最终获得36名受访者的完整回复。问卷内容涵盖CFIR的多个领域：个体特征（如对OtoM的经验、知识和信念）、外部环境（患者需求与组织优先级）及内部环境（医疗系统的结构特征与实施氛围）。
其次，研究团队利用VA癌症登记处和公司数据仓库的管理数据，开展了一项覆盖全系统的回顾性队列分析。研究纳入了2015年至2019年间首次接受顺铂、卡铂或奥沙利铂化疗的30,643名独特退伍军人患者，并分析了他们在治疗前后一年内接受听觉病学服务的情况。
结果：认知与实践间的巨大鸿沟
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肿瘤科医生的观点：高度重视但转诊不足
调查结果显示，肿瘤科医生高度重视耳毒性管理。在需要管理的非致死性化疗副作用中，听力损失的重要性排名第二，仅次于恶心。绝大多数受访者认为接受顺铂（97%）和卡铂（70%）治疗的患者应常规进行OtoM。超过90%的受访者认为OtoM的各项内容（如基线评估、治疗中管理等）非常有用。在假设的耳毒性临床场景中，大部分医生表示会考虑更换化疗药物（73%）或调整剂量（56%）。然而，尽管84%的受访者表示转诊是患者获得听觉病学服务的主要途径，但仅有36%的医生表示会常规将患者转诊至听觉病学科。此外，医生对顺铂和卡铂所致听力损失发生率的估计，约为文献报道值的一半，表明存在认知低估。
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实际服务利用：极低的就诊率
回顾性队列数据揭示了严峻的现实。在2015年至2019年间接受铂类化疗的30,643名退伍军人中，仅有2,336人（7.6%）在治疗前后一年内至少接受过一次听觉病学服务。具体来看，接受顺铂、卡铂和奥沙利铂治疗的患者中，分别只有不足10%、5%和5%的人使用了听觉病学服务。即使在参与国家级临床试验的VA中心，顺铂治疗者的听觉病学服务利用率平均值也仅为17%。在8,702名接受顺铂治疗的患者中，仅有9.6%的人有两次或以上的听觉病学就诊记录，这与美国言语-语言-听力协会（ASHA）建议的监测频率（如每次给药前后）相去甚远。
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实施障碍与促进因素
通过对调查中开放式问题的主题分析，研究者识别了OtoM实施的主要障碍与促进因素，均属于CFIR的内部环境领域。三大核心障碍是：1）获取服务的途径受限，如听觉病学科预约等待时间长、难以安排；2）对OtoM必要性的认知不足；3）资源匮乏，包括时间、人力和设备限制。而关键的促进因素则在于改善照护协调，受访者强调需要加强肿瘤科与听觉病学科之间的沟通与协作，并设置专职人员（如肿瘤科护士导航员）来促进转诊和综合服务。
讨论：弥合差距，迈向整合式癌症康复
本研究通过匹配调查数据与真实世界管理数据，系统揭示了VA系统中耳毒性管理存在的显著“照护差距”。肿瘤科医生在理念上高度认同OtoM的价值，并愿意根据耳毒性调整治疗方案以实现“一级预防”，但实际转诊率和患者服务利用率极低，导致多数患者既未能预防耳毒性发生，也错过了通过助听器等康复手段进行“二级预防”的机会。
研究结果与CFIR框架吻合。个体对OtoM的价值认同是高的，但外部环境（对发病率低估）和内部环境（资源、流程障碍）制约了实施。特别是肿瘤科医生与听觉病学医生在角色认知上存在模糊地带，需要更清晰的跨学科协议。先前在VA波特兰医疗保健系统进行的一项小型临床试验表明，在肿瘤输液中心直接提供听力筛查，能有效减少患者获取服务的障碍，这为改进服务模式提供了思路。将听觉病学服务有效整合到多学科癌症康复框架中，是提升癌症幸存者整体健康与生活质量的关键一步。
临床意义与未来方向
当前癌症诊疗标准强调在癌症照护全过程中识别和处理功能丧失。耳毒性管理应是综合癌症照护不可或缺的一部分。本研究为在VA及更广泛的医疗系统中设计和实施OtoM项目提供了实证依据。未来需开展进一步研究，评估具体OtoM策略对患者预后的影响，并纳入患者视角，以构建以患者为中心、切实可行的耳毒性管理方案。克服已识别的障碍，利用已明确的促进因素，对于改善癌症幸存者的长期听觉健康与生活质量至关重要。
