《Expert Review of Vaccines》：Vaccines against chronic Trypanosoma cruzi infection: progress, challenges and future directions
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本文全面梳理了针对慢性克氏锥虫（Trypanosoma cruzi）感染（导致恰加斯病）的疫苗研发进展。文中综述了从减活疫苗到重组亚单位、核酸、细菌/病毒/藻类载体疫苗等多种平台，涵盖预防、治疗（尤其针对心脏并发症）及阻断先天性传播等多种用途的临床前研究成果。尽管小鼠模型及犬、灵长类动物的初步临床试验展现出潜力，但迈向临床应用仍需应对寄生虫多样性、缺乏可靠的治愈标志物、临床试验随访时间长等诸多挑战。作者主张优先推进治疗性疫苗的研发，并强调了疫苗与现有药物（苯硝唑、硝呋替莫）协同治疗的潜在价值。
针对慢性克氏锥虫（T. cruzi）感染的疫苗研发在过去几十年经历了低谷后的复苏。这篇综述为我们绘制了一张清晰的“战场地图”：目标、战术、已夺取的高地与前方仍需攻克的山头。
引言：未被满足的巨大临床需求
恰加斯病是由原生动物寄生虫克氏锥虫引起的慢性感染性疾病。它不仅肆虐美洲，也随着人口迁徙成为全球性问题。其病程隐匿，患者在度过轻微的急性期后，会进入长达数年乃至数十年的无症状慢性期，随后约有30%-40%的患者发展为危及生命的严重心律失常甚至心力衰竭，另有10%的患者可能出现巨结肠或巨食管等消化道病变。目前仅有苯硝唑和硝呋替莫两种治疗药物，但它们对成年患者的慢性期治疗效果不佳且副作用明显。因此，开发疫苗来控制乃至根治慢性感染，成为亟待填补的巨大医疗空缺。
当前的战术工具箱：疫苗平台的广度
研究者们在战术层面上展现出惊人的创造力。从经典的减毒活疫苗到现代的重组蛋白疫苗、核酸疫苗（DNA疫苗），再到借助细菌、病毒乃至藻类载体表达的疫苗平台，都已在小鼠模型中接受了测试。疫苗的靶点也多种多样，不过许多研究都聚焦在锥虫唾液酸苷酶（TS）家族蛋白上，这类蛋白是关键的毒力因子，在感染过程中扮演重要角色，基因拷贝数多且在不同虫株间高度保守，是理想的候选靶点。此外，非蛋白抗原如α-半乳糖（alpha-Gal）糖表位，也因其在人体中的天然缺失和广泛的免疫原性而备受关注。
目标不止于预防：拓展疫苗的“作战范围”
疫苗的应用场景被极大拓宽。除了常规的预防性接种（防止感染），治疗性疫苗（用于已感染个体以控制疾病进展）和针对妊娠期（防止母婴垂直传播）的疫苗策略都显示出令人鼓舞的临床前结果。在感染小鼠模型中，疫苗接种能够显著减轻急性期寄生虫负荷、降低心脏炎症和纤维化。尤其值得注意的是，治疗性疫苗接种与药物联合使用，显示出“减毒增效”的潜力，可能降低药物剂量以减少副作用。在怀孕小鼠模型中，疫苗接种不仅保护了母体的心脏功能，还显著改善了妊娠结局，包括防止流产、使胎盘重量和成熟胎儿数量恢复正常。这些研究共同指向一个核心问题：疫苗的“目标产品特征”，即其最终希望实现的具体临床目标是什么。
关键战场：从实验室到临床的艰难跨越
尽管小鼠模型结果喜人，但真正的考验在于高级临床前模型和未来的临床试验。犬和非人灵长类动物的研究为此提供了关键支撑。犬不仅是重要的家畜宿主和传染源，其感染后的疾病进程与人类极为相似。一项针对自然感染犬进行的治疗性疫苗（基于重组Tc24和TSA1抗原）随机现场试验显示，疫苗是安全的，并能降低血液寄生虫血症，在长达6个月的随访期内阻止了心脏异常的发展。在恒河猴中，预防性和治疗性疫苗接种同样被证明是安全的，并能诱导广泛的体液和细胞免疫反应。治疗性疫苗接种甚至能防止实验感染猴的心电图异常长达7个月。这些结果为推进人类临床试验提供了强有力的证据。
然而，通往成功的道路布满荆棘。临床开发面临的首要挑战是评估标准。恰加斯病进展缓慢，评估疫苗是否成功防止心脏疾病可能需要长达数年的随访。聚合酶链式反应（PCR）检测寄生虫载量存在局限，阴性结果无法证明治愈，因为它无法区分活虫和残留的DNA。此外，心脏功能的评估涉及多个复杂参数，难以整合成一个简单的终点指标。找到能够早期预测疾病进展或指示治愈的生物学标志物，是缩短临床试验周期、降低开发成本的关键。
复杂的敌我形势：宿主与寄生虫的多元博弈
成功疫苗的设计必须基于对宿主-寄生虫相互作用的深刻洞察。机体对克氏锥虫的免疫应答是一场精密的平衡艺术。理想情况下，需要包括裂解性抗体、多功能CD4+T细胞（Th1、Th2、Th17）和细胞毒性CD8+T细胞在内的广泛而平衡的适应性免疫，在清除寄生虫的同时控制过度的炎症反应以防止组织损伤。然而，T细胞耗竭和不完全募集等机制导致寄生虫得以长期潜伏。更复杂的是，过度的促炎反应本身会损伤组织，而调节性T细胞和髓源性抑制细胞等调节性成分对维持这种平衡至关重要。研究表明，针对TSA1和Tc24的疫苗能同时诱导广泛的B细胞、T细胞克隆扩增，并重编程先天性免疫（如巨噬细胞功能），这或许是其有效性的关键。
“对手”的多样性：克氏锥虫的“多面”挑战
克氏锥虫的基因型具有高度多样性，其被分为七种主要的谱系或离散分型单元。因此，一个成功的疫苗其靶点必须能针对不同虫株提供广泛的保护。值得庆幸的是，TSA1、Tc24和α-半乳糖等主要候选抗原在不同虫株间高度保守。但更复杂的是，宿主（包括人类）常被多种不同虫株的混合物（被称为“cruziome”）同时感染。研究表明，感染虫株的多样性（cruziome）本身可能是疾病进展的关键决定因素，感染虫株多样性高的宿主似乎更能控制寄生虫。这意味着，在单一虫株的实验感染模型中评估疫苗效果可能存在局限性。前述的犬类疫苗现场试验初步证实，疫苗对感染多种虫株混合物的犬效果似乎更好，这为疫苗应对自然感染的真实复杂性带来了希望。
专家观点与未来方向
综合来看，临床前研究广泛支持恰加斯病疫苗，特别是治疗性疫苗的临床开发。然而，鉴于针对被忽视热带病的药物开发动力不足，以及预防性疫苗临床开发路径的极端挑战（需要大规模、长周期试验），治疗性疫苗的开发可能面临更少的障碍，是更可行的优先方向。
未来的道路需要协同努力。疫苗开发所面临的挑战（如缺乏治愈标志物、长期随访需求、寄生虫多样性）与新型药物开发高度重叠。因此，疫苗和药物研发领域存在协同增效的巨大机遇。两者联合疗法的探索，可能成为未来多臂临床试验的有趣选项。此外，开发针对犬的兽用疫苗，不仅可以改善动物健康、控制传染源，还能在真实世界的自然感染和遗传多样性背景下，为人类疫苗的安全性和有效性评估提供宝贵经验。
总而言之，过去几十年的研究已充分证明，开发有效的恰加斯病疫苗是可行的。一项基于重组Tc24抗原的治疗性疫苗的I期临床试验正在筹备中，这将是一个关键的里程碑。但要实现疫苗的最终应用，明确可靠的临床和寄生虫学评估终点，并克服寄生虫多样性和复杂宿主-寄生虫关系带来的挑战，是必须跨越的障碍。
