《Human Vaccines & Immunotherapeutics》：Vaccination in patients with cancer: Gaps in coverage, barriers, and the role of clinician recommendations
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本综述系统评估了土耳其癌症患者疫苗接种现状，揭示了指南推荐疫苗（如流感、肺炎球菌、HPV）覆盖率普遍偏低，而新冠疫苗因强政策推动接种率较高。研究发现，缺乏临床医生建议是阻碍接种的首要因素，其次为患者认知不足。研究强调，将疫苗接种系统化纳入肿瘤诊疗流程并强化医患沟通，是提升这一高危人群免疫防护的关键。
癌症患者的疫苗接种：覆盖差距、障碍与临床医生建议的作用
引言
癌症患者由于免疫功能低下以及化疗、免疫疗法和放疗等治疗的影响，感染风险显著增加。疫苗接种是美国临床肿瘤学会(ASCO)和疾病控制与预防中心(CDC)等主要指南推荐的关键预防策略。尽管国际机构已为肿瘤患者制定了详细的疫苗接种指南，但全球范围内的疫苗接种率仍不理想。
在土耳其，这一差距不能简单归咎于缺乏全面的、针对癌症的国家疫苗接种指南。更关键的是，预防性疫苗接种并未系统性地嵌入常规肿瘤诊疗路径中。疫苗接种评估和咨询常常是碎片化的、被推诿到非肿瘤环境，或者被完全忽略，这反映了将循证预防措施整合到标准癌症护理中的结构性失败。
国际数据也反映了这一系统性缺陷。Sabatino等人的一项近期研究发现，完全遵守推荐疫苗接种计划（包括流感、肺炎球菌和新冠疫苗）的肿瘤患者仅占1.4%，突显了指南推荐与实际临床实践之间普遍存在的差距。
研究方法
这是一项在土耳其全国范围进行的多中心横断面调查研究，旨在评估癌症患者的疫苗接种状况、影响疫苗接种的因素以及临床医生的建议。数据收集时间为2024年9月1日至2024年12月31日。
研究人群为经病理确诊的实体或血液恶性肿瘤成年患者（≥18岁）。参与者包括正在接受积极治疗或处于缓解期、且具备完成调查认知能力的患者。调查采用结构化问卷，包含36道多项选择题和6道开放式问题。问卷内容涵盖人口统计学特征、临床特征、疫苗接种史（流感、COVID-19、带状疱疹、人乳头瘤病毒(HPV)、乙型肝炎、13价肺炎球菌结合疫苗(PCV13)、23价肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)、破伤风）、未接种原因以及临床医生的建议。
研究结果
共有506名患者参与了研究。大多数患者来自土耳其中安纳托利亚地区（72.13%）。最常见的癌症类型是乳腺癌（30.6%），其次是肺癌（17.0%）和结直肠癌（14.2%）。
癌症治疗前的疫苗接种状况
疫苗接种覆盖率在新冠疫苗与其他指南推荐的成人疫苗之间呈现显著对比。90.5%的患者报告在治疗前接种过新冠疫苗，但常规疫苗的接种率则低得多：流感（22.5%）、PCV13（15.8%）、乙型肝炎（13.0%）、破伤风（11.3%）、PPSV23（5.7%）、HPV（1.0%）和带状疱疹（0.4%）。统计分析显示，65岁以上的老年组更常接种新冠、PCV13和流感疫苗。男性患者接种破伤风和流感疫苗的可能性显著更高。多变量分析显示了明确的疫苗特异性模式：年龄和教育程度独立影响流感和PCV13的接种；教育程度是PPSV23和乙型肝炎疫苗接种的主要决定因素；年龄是驱动新冠疫苗接种的主要因素；男性性别与未接种破伤风疫苗独立相关。
临床医生建议与患者认知
在癌症治疗前，仅有31.2%的患者报告收到过任何疫苗接种建议，且建议最常见于家庭医生。总体而言，11.5%的患者报告在整个治疗期间未接种任何指南推荐的疫苗。一小部分患者在治疗前开始接种并在治疗期间继续接种（7.5%），治疗期间最常接种的疫苗是新冠疫苗（6.3%）。在患者确诊癌症后，其家庭成员的疫苗接种率为23.1%。
疫苗接种的障碍
对于除新冠疫苗外的所有疫苗，未接种最常见的原因是“缺乏医疗建议”。第二大常见原因是“不了解其必要性/益处”，第三位是“经济原因”。
影响疫苗接种率的因素
较高的教育程度与乙型肝炎、流感、PCV13和PPSV23的更高接种率相关。疾病分期与疫苗接种率之间仅对流感疫苗存在关联。晚期（4期）癌症患者的疫苗接种率往往更高，但仅在流感疫苗上观察到统计学上的显著关联。
讨论
本研究揭示，尽管癌症患者的新冠疫苗接种率很高，但其他推荐的成人疫苗接种率仍然很低。较高的新冠疫苗接种率可能反映了疫情期间的政策和广泛的公共疫苗接种运动。只有一小部分患者在治疗前接种了流感疫苗，接种肺炎球菌、乙型肝炎或HPV疫苗的人更少，带状疱疹疫苗的接种率最低。
最引人注目的发现之一是，大多数患者报告从未从临床医生那里收到任何关于疫苗接种的建议。这与之前在土耳其进行的研究结果相似，该研究中93%的癌症患者报告从未收到过疫苗接种建议。在那些收到指导的患者中，家庭医生是主要来源，而肿瘤学家很少提供疫苗接种建议。缺乏肿瘤专家的直接建议可能是观察到的低疫苗接种率的原因之一，因为未接种最常被引用的原因是缺乏医疗建议。
我们还发现，较高的教育水平与乙型肝炎、流感和肺炎球菌疫苗的接种率增加有关，这突出了健康素养在疫苗接受度中的作用。教育程度较高的患者可能更积极地寻求预防性护理、解读疫苗相关信息并质疑被遗漏的建议，而教育程度较低的患者可能更依赖医生的明确指导。此外，老年患者更有可能接种新冠、流感和肺炎球菌疫苗，这表明基于年龄的疫苗计划可能比基于癌症状况的计划实施得更有效。有趣的是，除了流感疫苗接种外，癌症分期与疫苗接种率之间没有显著关联，这表明疾病严重程度本身并不驱动疫苗依从性。
在土耳其，尽管没有关于成人疫苗接种率的官方声明，但最近的研究表明，大约93%的人口至少接种过一种疫苗。新冠疫苗接种率也处于相似水平。一项针对土耳其癌症患者的研究发现新冠疫苗接种率为83%。本研究中治疗前的新冠疫苗接种率为90.5%，与土耳其全国接种率密切吻合。
在土耳其，据报道肺炎球菌疫苗接种覆盖率为11.1%，而流感疫苗接种覆盖率约为20%。在美国，截至2022年，肺炎球菌覆盖率为23%。在新冠大流行期间，土耳其一项针对癌症患者的研究显示，46.6%的患者考虑接种流感疫苗，43%的患者考虑接种肺炎球菌疫苗。然而，只有11.3%的患者接种了流感疫苗，18.1%接种了肺炎球菌疫苗。美国的一项研究发现，64%的癌症患者接种了流感疫苗，高于普通人群。结合本研究的结果，本研究中发现的流感（22.5%）和肺炎球菌疫苗接种率（16.6%）与之前土耳其的研究报告相似。然而，从国际水平评估，这些比率被认为相当低。
世界卫生组织(WHO)报告2023年全球HPV疫苗接种率男性为7%，女性为27%。根据在土耳其进行的基于社区的研究，HPV疫苗接种率在0.3%至0.6%之间。带状疱疹（Herpes zoster）疫苗接种率也在0.3%至0.9%之间波动。根据CDC数据，2022年美国HPV疫苗接种覆盖率在19-26岁女性中为57.7%，在男性总体中为34.8%。在美国，过去10年内接种任何破伤风疫苗的比率为59.2%。本研究中HPV疫苗接种率明显低于全球和其他国家的比率。
尽管无论年龄大小，都建议癌症患者每年接种流感疫苗，但65岁以上人群的接种率似乎更高。在本研究中，同样发现老年组的流感和肺炎球菌疫苗接种率较高。
ASCO疫苗接种指南强烈建议癌症患者的亲属尽可能完成疫苗接种。我们的调查结果显示，23.1%的患者亲属在肿瘤治疗前完成了疫苗接种。由于文献中没有可比数据，且土耳其的成人疫苗接种率尚未明确知晓，因此无法进行比较。
对于除新冠疫苗外的所有疫苗，未接种的首要原因是缺乏医疗建议，其次是对疫苗必要性或益处的认识不足。这些发现表明，癌症患者通常愿意接受医疗保健提供者的指导，错失的疫苗接种机会主要源于服务提供环节的失败，而非患者拒绝。重要的是，这种模式强调需要系统层面的解决方案，而非孤立的以临床医生为中心的干预措施。
将自动疫苗接种提示嵌入电子病历系统，在肿瘤工作流程中实施标准化疫苗接种检查表，以及建立由护士主导的疫苗接种咨询或导航员预防性护理模式，可能是提高疫苗接种率的有效且可持续的策略。在土耳其，这些方法可以通过利用卫生部全国数字健康基础设施e-Nab?z得到加强，临床医生可以通过该平台获取纵向患者数据。可以根据风险人群（包括新诊断的癌症患者）在e-Nab?z内生成常规成人疫苗的“在线疫苗接种卡”，并辅以列出指南推荐疫苗的自动警报屏幕；让临床医生和患者都能看到这一警报，可能会提高医生和患者的意识，进而提高疫苗接种率。
结论
本研究表明，对于大多数指南推荐的成人疫苗，癌症患者的疫苗接种率仍然不理想。在各个疫苗中观察到的持续低覆盖率反映了肿瘤护理服务系统性地未能将循证预防性疫苗接种常规整合到标准癌症管理中，而非个别临床医生实践中的孤立失误。缺乏临床医生建议成为最常报告的疫苗接种障碍，强调了结构化和可问责的建议流程在提高这一脆弱人群疫苗接种率方面的核心作用。
尽管有强有力的国际建议支持癌症患者的常规疫苗接种，但关于中等收入国家疫苗接种实践、实施障碍和卫生系统层面整合的真实世界数据仍然有限。通过提供来自土耳其的全国性、多中心真实世界数据，本研究为疫苗接种率、决定因素和感知障碍提供了重要证据，并强调了将强制性的、有记录的和可追踪的疫苗接种建议流程嵌入常规肿瘤护理的必要性。
