慢性阻塞性肺疾病与类风湿关节炎：一项基于人群的队列研究揭示重度急性加重、肺炎与死亡风险新关联

《Scandinavian Journal of Rheumatology》：Chronic obstructive pulmonary disease and rheumatoid arthritis: severe exacerbations, pneumonia, and death in a population-based cohort

本研究通过全国性大样本队列，发现对于接受医院随访的慢阻肺（COPD）患者，合并类风湿关节炎（RA）并未显著增加其因COPD急性加重（AECOPD）住院或全因死亡的风险，但明确将RA列为肺炎住院风险的独立危险因素。结果提示，RA患者的免疫抑制可能是风险增加的原因，对优化COPD治疗与预防措施提出了新重点。

　　

背景

慢性阻塞性肺疾病与类风湿关节炎均为常见疾病，且吸烟是其共同的主要风险因素。呼吸系统疾病是导致RA患者死亡率增加的主要驱动因素之一。虽然间质性肺病是RA的一种严重并发症，但基于健康登记数据的研究表明，合并COPD的RA患者其超额死亡率与RA相关间质性肺病患者相似。然而，目前尚不清楚RA是否会使合并COPD的患者面临更高的呼吸道感染及其后续急性加重风险。

方法

本研究采用了一项基于人群的观察性队列研究设计，利用了丹麦全国登记处的数据。研究人群为从丹麦慢阻肺注册中心确定的、接受医院门诊随访的COPD患者。主要结局指标为首次在COPD登记后一年内，因COPD急性加重（J44及其所有亚编码）作为主要出院诊断的住院情况。次要结局包括因肺炎（J13–18）住院以及全因死亡率。研究采用逆概率治疗加权平衡协变量，并使用Cox比例风险回归模型比较合并RA的COPD患者与单纯COPD患者之间的风险。

结果

研究共纳入58,655名接受医院随访的COPD患者，其中2033人（3.5%）在首次纳入COPD登记前已诊断为RA。在纳入后的第一年，超过25%的队列患者经历了因AECOPD和/或肺炎住院。

IPT加权未调整的Cox回归分析显示，与单纯COPD患者相比，合并RA的COPD患者因AECOPD住院的风险相似（风险比为1.004，95%置信区间为0.89–1.13），死亡风险也无显著增加（风险比为1.13，95%置信区间为0.98–1.30）。然而，合并RA的患者因肺炎住院的风险显著增加（风险比为1.26，95%置信区间为1.11–1.42）。

敏感性分析使用多变量Cox回归模型进一步证实，与AECOPD住院相关的因素包括呼吸困难程度增加（通过MRC评分评估）、FEV₁下降、女性性别、合并症负担更高以及主动吸烟，而RA本身并非COPD急性加重的独立风险因素。

讨论

这项全国性研究发现，在接受医院随访的COPD患者中，合并RA并未增加其AECOPD住院或全因死亡的风险，但显著增加了肺炎住院的风险。合并症负担、肺功能（FEV₁）和呼吸困难严重程度在两组患者中分布均匀。尽管合并RA的患者中主动吸烟者的比例较低，但其肺炎风险仍然增加。

研究排除了吸入性糖皮质激素（ICS）使用差异作为风险增加的解释，因为两组患者使用ICS的比例相当。然而，合并RA的患者口服糖皮质激素的比例显著更高，这可能与并发症风险增加有关。此外，RA的免疫抑制治疗（尽管本研究未能完全捕获所有治疗信息，特别是医院分发的药物如皮下注射甲氨蝶呤、生物制剂等）以及RA患者中常见的支气管扩张症，可能共同促成了肺炎风险的升高。

优势与局限性

本研究的优势在于基于一个诊断有效性高的COPD患者队列，并拥有详细的临床数据。研究确保了RA诊断的有效性，并使用了全国登记数据实现了对住院和死亡的完整随访。

主要局限性在于，无法从处方数据库中获取所有RA治疗（特别是医院分发的药物）的完整信息，且缺乏关于RA疾病控制和疫苗接种状况的数据。然而，考虑到丹麦的疫苗接种计划，两组患者在疫苗接种依从性方面预计无差异。

结论

本研究得出结论，在接受医院随访的COPD患者中，合并RA是肺炎住院的独立危险因素，但并未显著增加AECOPD住院或全因死亡的风险。这一发现强调，在COPD患者的临床管理中，应将RA本身视为肺炎的一个风险因素，从而在优化COPD治疗和采取预防措施时给予特别关注。