所有大范围核心梗死的机械血栓切除术：希波克拉底会同意吗？

《Neurosurgery》：Mechanical Thrombectomy for All Large Core Infarcts: Would Hippocrates Agree?

大型核心梗死患者接受机械血栓切除术（MT）的临床获益及伦理争议。新证据表明及时治疗和严格筛选可改善预后，但需重新定义医疗无效性，关注患者生活质量而非仅影像学指标，强调个体化伦理决策。

　　

最近发表的一系列随机对照试验（RCTs，参见文献^{1-6）及其荟萃分析7，重新引发了急性中风管理中最具争议性的话题之一：对于出现大范围梗死区域的急性中风患者，是否应该常规实施机械取栓术（MT）？ 历史上，由于认为这些患者预后较差且并发症风险较高（如出血性转化或恶性水肿），具有广泛早期缺血性改变的患者被排除在取栓试验之外。然而，新的证据——尤其是来自“急性大血管闭塞的血管内治疗随机临床试验”、“优化急性缺血性中风患者血管内治疗选择的随机对照试验（SELECT-2）”、“急性前循环大血管闭塞伴大范围梗死患者的血管内治疗研究”以及“急性前循环缺血性中风的紧急挽救性取栓术”等研究——对这些先前的假设提出了挑战，表明具有大范围梗死的患者仍然可以从机械取栓术中获益，尤其是在及时治疗并严格选择合适患者的条件下1-3,5。 “急性大血管闭塞的血管内治疗随机临床试验”显示，对于 Alberta 中风项目早期计算机断层扫描（CT）评分为 3-5 分且发病后 6 小时内接受治疗的患者，该手术具有益处1。SELECT-2 试验纳入了梗死体积达到 150 毫升的患者（通过 Alberta 中风项目早期 CT 评分或灌注成像确定），并显示出功能改善的趋势3。“急性前循环大血管闭塞伴大范围梗死患者的血管内治疗研究”主要针对中国患者群体，同样证明了机械取栓术的益处，这一结果得到了 CT 灌注或 MRI 梗死体积测量的支持2。尽管“急性前循环缺血性中风的紧急挽救性取栓术”试验结果中性，但总体上显示了取栓术的潜在益处，并强调梗死体积不应成为排除患者的唯一标准5。综合这些结果，可以强烈认为仅凭梗死体积无法预测治疗是否无效。然而，对于因急性大血管闭塞而遭受严重功能障碍的患者而言，无效是否是一个恰当甚至人道的标准呢？绝对益处的程度——即实现功能改善的患者数量——是相当可观的。不过，目前仍缺乏对“可接受的功能改善”定义的共识。 尽管有几项研究探讨了取栓前的梗死体积，但在评估患者实现显著功能恢复的可能性时，考虑患者的年龄、合并症、发病前的改良 Rankin 评分（mRS）评分、梗死位置以及侧支循环情况至关重要。此外，梗死体积的估计本身存在不确定性，因为 CT 灌注和扩散加权 MRI 可能由于短暂性灌注缺陷、水肿或选择性神经元功能障碍而导致临床医生高估梗死范围。这种所谓的“幽灵梗死”现象提醒我们，影像学检查结果必须始终结合临床背景进行解读8。SELECT-2 的亚组分析强调了梗死“质量”的重要性，即低密度区的存在（而非梗死体积本身）会影响治疗效果9。这再次表明，梗死的位置、组成和分布对预后至关重要——尤其是当涉及重要皮质区域或深部脑核时。 随着机械取栓术临床证据的不断积累，我们现在需要思考干预措施的合理性。技术的进步提高了再通率，但我们必须停下来思考：希波克拉底会同意这样的做法吗？我们难道不应该首先遵循“不伤害患者”（primum non nocere）的原则，根据患者的最佳利益行事吗？这一原则并非被动接受，而是需要主动的判断。在处理大范围梗死的情况下，临床决策往往十分紧急且结果难以预测，因此扩大机械取栓术的适用范围不仅需要合理的判断力，还需要明确的伦理标准。对于一位 80 岁的患者来说，如果她因中风导致传导性失语症，但通过机械取栓术仍能保留部分右腿活动能力，这样做是否人道呢？如果患者仍然失语，而偏瘫程度仅从严重变为轻度偏瘫，这真的算是“好的”功能结果吗？ 关于这一主题的最新 RCT 研究扩展了可接受患者选择的范围1-6，但并未解决关于真正意义上的功能恢复这一更深层次的伦理问题。将患者的 mRS 评分从 6 降到 5，或从 5 降到 4，究竟是实现了康复，还是仅仅延长了依赖他人的生命？对于一些年轻患者或原本完全独立的患者（mRS 评分为 0），即使存活下来但伴有严重的神经功能障碍并完全依赖他人，这可能被视为个人和存在上的不可接受的结果10,11。这些差异无法通过影像学阈值或结果评分来完全衡量。尽管有证据表明 mRS 评分为 4-5 的患者的生活质量可能比死亡更糟糕，但医生仍需基于个体情况做出道德判断。我们必须灵活地评估患者的生活质量，因为这些参数具有个人特殊性。此外，未来神经修复技术的发展可能会使更多中风患者从机械取栓术中获益。 “医学无效”的概念曾经被认为是一个固定的、主要基于定量的标准，但现在需要重新定义。传统上，无效是指患者无法实现可感知的功能改善的概率过低12。一项干预措施可能在临床标准上成功，但从伦理角度来看却可能是无效的，因为它导致的生活质量并非患者所期望的。 在大范围梗死的机械取栓术背景下，这一伦理问题尤为突出，因为治疗决策往往需要迅速做出，患者或家属几乎没有机会参与意见表达。在这种情况下，明确什么是“益处”不仅是理论上的问题，更是临床和伦理上的必要要求。这些决策不能仅依赖汇总的 RCT 数据或机构制定的算法，还必须结合对患者价值观和预期干预后生活质量的个性化评估。中风医生必须建立一种共同的语言，详细描述机械取栓术后的最可能功能结果。我们应该避免只谈论“打开血管”或“挽救组织”，而应关注患者通过手术能够实现的长期功能状态。例如，我们经常需要向患者或家属解释：“即使我们成功开通了血管，您的母亲也可能无法理解语言或使用右臂和右腿的功能，但我们可能会避免脑肿胀导致的死亡。”只有通过透明和诚实的沟通，我们才能真正成为患者的最佳代言人。 严重的残疾不仅影响患者本人，还会带来社会经济和医疗资源方面的后果。随着 mRS 评分为 4 或 5 的患者数量增加，这些患者对医疗系统、家庭和护理者的影响日益显著。终身护理、机械辅助和依赖他人的成本可以用经济指标衡量，但无法用情感负担来量化。 总之，争论的焦点已不再是是否可以对大范围梗死患者实施机械取栓术，而是如何定义“益处”，以便尊重患者的个人价值观，维护人的尊严，并符合希波克拉底医学原则中的“不伤害患者”原则。那么，希波克拉底会同意这样的做法吗？也许会，但前提是我们必须以明智的判断来履行医疗职责。十年前，问题还在于是否应对某些大血管闭塞患者进行干预；而现在的问题是“我们应该避免对哪些患者进行干预，以避免患者长期遭受不可接受的痛苦”。临床试验应更深入地评估长期结果，包括患者和家属报告的生活质量指标。我们还需要关注细胞和功能疗法的试验，以及更加个性化和先进的康复方案。}