《Infectious Agents and Cancer》：Generalized structural equation modeling of demographic disparities in human papillomavirus (HPV) vaccine uptake among female schoolteachers in a middle eastern country
编辑推荐：
这篇研究揭示了阻碍HPV疫苗在中东地区女教师中普及的关键因素。通过广义结构方程模型分析发现，对HPV（人乳头瘤病毒）与宫颈癌因果关系的无知，以及无宫颈癌家族史，是导致未接种疫苗的最重要直接和间接原因。研究呼吁通过针对性健康教育提升认知，以打破疫苗接种障碍。
引言
人乳头瘤病毒（HPV）感染是全球最常见的性传播感染。某些类型的HPV感染已被公认为导致宫颈癌的病因性和必要因素。宫颈癌是全球女性中第二常见的恶性肿瘤，占所有女性癌症的9.8%。HPV感染在上皮组织发生，大多数感染无症状，超过90%的新感染在1至2年内被清除或变得无法检测。然而，持续感染致癌型HPV可在一段时间内进展为宫颈癌以及其他肛门生殖器癌。
自2006年起，HPV疫苗在许多国家逐步推广，主要针对10至14岁的年轻少女。研究表明，女性HPV疫苗接种覆盖率达到70%被视为具有最佳成本效益的阈值。一项荟萃分析显示，疫苗接种覆盖率达到至少50%时，HPV16型和18型感染率在疫苗接种前后期间降低了68%，肛门生殖器疣减少了61%。
在中东国家，HPV疫苗接种已在十余年前引入，包括沙特阿拉伯、阿拉伯联合酋长国、卡塔尔，以及最近在科威特。然而，HPV疫苗在中东和北非地区的引入和接种进展缓慢。原因包括对HPV疾病风险的漠视、对疫苗接种缺乏信心以及接种不便。此外，在科威特，许多女性仍然不知道HPV是宫颈癌的病因，也不了解HPV疫苗的可及性。然而，导致HPV疫苗接种率低的复杂机制尚未完全明了。本研究采用广义结构方程模型结合自助法估计，旨在解析年龄、宫颈癌家族史以及对HPV导致宫颈癌因果关系的无知这三个因素对科威特女教师HPV疫苗接种率低的直接、间接和总效应。
方法
研究设计、背景和参与者
本研究为横断面研究，参考人群为科威特六个省份所有公立和私立管理学校中的女教师。选择该人群是基于女教师在向学生传播关于HPV感染、其在导致一系列疾病中的作用以及作为预防措施的疫苗接种相关知识方面具有重要潜力的考虑。年龄在21至60岁之间、在任何学校级别（小学、初中或高中）任教、任何国籍的女教师均符合入选条件。数据收集当天缺席的教师被排除在外。
问卷、抽样和样本量
使用结构化问卷收集数据。问卷旨在评估女教师对HPV感染、其与宫颈癌关系的无知程度、对HPV疫苗可及性的无知程度以及HPV疫苗接种状况。问卷共包含32个问题，分为四个部分：i. 社会人口学特征；ii. 对HPV导致宫颈癌的因果关系、HPV传播途径的知识；iii. 对HPV疫苗可及性的知识；iv. 对宫颈癌的无知。最终的英文版问卷被翻译成阿拉伯语，并在15名教师中进行了预测试，以识别教师在回答问题时可能遇到的障碍，并对英文和阿拉伯文版本进行了必要的修改。根据教师的偏好，使用相应版本的问卷进行数据收集。
我们从教育部网站获取了六个省份所有学校的名单。我们从每个省随机选择两所公立学校和一所私立学校。因此，总共选择了18所学校。每所学校通常雇用50-55名教师，我们试图招募数据收集当天所有在场的教师。我们的目标是获得约1000名女教师的最终样本量。
数据收集与伦理
数据于2018年1月2日至11日由一组七名五年级医学生收集。平均每天从位于两个不同省份的六所学校招募约30名教师。我们在教师休息时间在教工休息室联系她们。向她们解释了研究目的，并邀请她们参与研究。每位同意参与的教师获得一份附有同意书的自填式问卷副本。向每位受访者获取书面知情同意书，并保证所收集数据的保密性。研究问卷是匿名的，仅包含序列号，未记录参与者的个人信息。研究团队当场检查已完成的问卷以确保完整性。
科威特大学健康科学中心学生研究伦理委员会批准了研究方案、数据收集工具和知情同意书。为在所选学校进行研究，我们寻求了教育部的许可。
分析方法
为了描述研究样本特征，我们计算了分类变量的描述性统计量，包括频率。通过零阶相关性和使用路径模型及中介分析来衡量和分析了感兴趣的相互关系。我们使用路径模型在广义结构方程模型框架内评估观察变量之间的结构关系。GSEM允许多方程模型具有非线性链接函数和非高斯分布族，例如，如果因变量是二分类变量，则可以使用逻辑链接函数、有序分布族（相当于二项式logit）。在本分析中，年龄（≥30岁 vs. <30岁）、宫颈癌家族史（无/有）和学校类型（公立 vs. 私立）是外生变量。而对HPV疫苗可及性的无知（是 vs. 否）和对HPV导致宫颈癌因果关系的无知（是 vs. 否）是内生变量和中介变量。HPV疫苗接种状况（未接种/已接种）是结局变量。
在考虑了学校类型的影响后，我们在GSEM框架中评估了外生变量（年龄和宫颈癌家族史）通过中介变量（对HPV导致宫颈癌因果关系的无知和对HPV疫苗可及性的无知）对结局变量（HPV疫苗接种状况）的影响。使用赤池信息准则和贝叶斯信息准则评估竞争模型的拟合优度。选择具有最小AIC和BIC的模型。直接效应、间接效应和总效应被估计为对数比值比及其相应的标准误，然后转换为比值比及其95%置信区间，用于结果解释。
结果
人口学特征
本研究共邀请了1362名女教师参与，1341名同意参与并完成了问卷，参与率为98.5%。在非受访者中，21名（1.5%）以“忙于其他任务”或“短期休假”为由拒绝。参与者来自公立学校和私立学校。在1341名参与者中，433名年龄在30-39岁之间，776名为科威特人，1144名拥有大学学历。参与的女教师教授科学相关科目或艺术相关科目。155名参与者在小学任教，其余女教师在初中或高中任教。据报道，540名参与者的家庭月总收入在1000-1500科威特第纳尔之间。
对HPV导致宫颈癌因果关系的无知、对HPV疫苗可及性的无知以及HPV疫苗接种的流行率
在研究样本中，60%的参与者不知道HPV在导致宫颈癌中的作用。此外，79.5%的参与者不知道HPV是一种可性传播的感染，88%的参与者不了解有针对HPV感染的疫苗。总体而言，98.1%的参与女教师未接种HPV疫苗。在了解HPV疫苗可及性的参与者中，绝大多数（83.8%）仍未接种。其他知识问题的分布及参与女教师的回答见原文表2。
HPV疫苗接种状况的广义结构方程模型风险因素
对“HPV导致宫颈癌因果关系无知”的预测
用于GSEM的变量对的简单关联的零阶相关矩阵见原文图1。各种因素与对HPV导致宫颈癌因果关系无知之间关系的路径系数见原文图2，调整后的OR及其95% CI见原文表3。如果女教师不了解HPV疫苗的可及性，她们明显更可能不知道HPV在宫颈癌中的因果作用。此外，没有宫颈癌家族史的参与者明显更可能不知道HPV在宫颈癌中的因果作用。然而，与年龄小于30岁的女教师相比，年龄在30岁或以上的参与者明显更不可能不知道HPV在宫颈癌中的因果作用。此外，在公立学校或私立学校工作的女教师在对HPV导致宫颈癌因果关系的无知方面没有显著差异。
对HPV疫苗接种状况的预测
最终模型的路径系数表明，与那些了解HPV在宫颈癌中作用的人相比，不知道HPV在宫颈癌中因果作用的女教师未接种疫苗的几率显著更高。此外，与有过此类经历的同事相比，没有宫颈癌家族史的女教师明显更可能未接种疫苗。此外，与在私立学校工作的参与者相比，在公立学校工作的参与者未接种HPV疫苗的几率有边际显著性的增高。然而，尽管在统计学上不显著，但与年龄小于30岁的参与者相比，年龄在30岁或以上的参与者在本研究中未接种HPV疫苗的几率略高。
间接效应
间接效应、直接效应和总效应见原文表4。宫颈癌家族史通过中介变量对结局变量的间接效应具有统计学意义。宫颈癌家族史的间接效应所占比例为61.61%。然而，年龄和学校类型通过中介变量对结局的间接效应在统计学上不显著。
讨论
主要发现
本研究的结果揭示，参与者中对HPV导致宫颈癌因果关系的无知显著增加了她们未接种HPV疫苗的几率。与有宫颈癌家族史的同事相比，没有宫颈癌家族史的参与者明显更可能未接种HPV疫苗。此外，与在私立学校工作的参与者相比，在公立学校工作的参与者更可能未接种HPV疫苗。此外，尽管在统计学上不显著，年龄在30岁或以上的女教师未接种HPV疫苗的几率比年龄小于30岁的教师增加了96%。本研究还提供了一个新发现，即宫颈癌家族史通过“对HPV导致宫颈癌因果关系的无知”这一中介变量，对“未接种HPV疫苗”状态产生了显著的间接效应。
对HPV导致宫颈癌因果关系无知的流行率和预测
先前我们曾报道，高中女教师中对HPV导致宫颈癌因果关系无知的流行率为60%。在本分析中，我们使用GSEM框架评估了预测女高中教师对HPV导致宫颈癌因果关系无知和HPV疫苗接种的知识和行为因素。这种方法允许评估这些因素通过中介变量对感兴趣结局的总效应、直接效应和间接效应。在对学校类型和年龄的影响进行调整后，缺乏对HPV疫苗可及性的了解以及参与者的宫颈癌家族史是对HPV导致宫颈癌因果关系无知的重要预测因素。先前在包括中国、马来西亚、印度、肯尼亚和巴西在内的许多发展中国家的女性中，类似的社会人口学特征已被证明会影响对HPV导致宫颈癌因果关系的认知水平。对已识别的风险人群进行有针对性的生殖健康教育，可以最大程度地减少在此类及其他类似环境中对HPV与宫颈癌因果关系及其传播途径的无知。
HPV疫苗接种的流行率和预测
HPV未接种状态的流行率为98.1%。GSEM结果显示，在对年龄和学校类型的影响进行调整后，对HPV导致宫颈癌因果关系的无知和宫颈癌家族史与HPV未接种状态显著相关。不知道HPV在宫颈癌中因果作用的女教师未接种疫苗的几率是了解HPV与宫颈癌关系的女教师的近五倍。最近其他地方的研究表明，大多数女性未接种HPV疫苗是因为她们不了解HPV与宫颈癌的关系。此外，与有宫颈癌家族史的参与者相比，没有此类经历的参与者明显更可能未接种HPV疫苗。最近在两种环境中报道了HPV感染和/或宫颈癌的家族经历与HPV疫苗接种率低之间的关联。在设计旨在提高HPV疫苗接种率的教育活动时，应考虑知识和经验的这一方面。
间接效应
GSEM分析表明，宫颈癌家族史通过中介变量对结局的间接效应具有统计学意义。宫颈癌家族史的效应中介比例为61.61%。虽然不是确切的宫颈癌家族史，但父母对益处持有积极的信念和看法已被证明与女儿较高的HPV疫苗接种率显著相关。然而，年龄和学校类型通过中介变量对结局的间接效应在统计学上不显著。
研究的优势与局限性
据我们所知，这是科威特首个在结构方程模型框架内评估受教育女性HPV疫苗接种率、以及对HPV导致宫颈癌因果关系无知程度的研究。本研究的结果为该问题提供了基线数据，可能有助于公共卫生政策制定中的知情决策。本研究的局限性包括：第一，女教师是广大女性中的一个特定群体，因此，本研究结果在参考人群之外的普遍性需要谨慎对待。第二，使用结构化自填问卷收集数据，因此可能存在一定程度的报告偏倚。第三，意识、知识和疫苗接种状态是自我报告的，特别是对于涉及敏感性性健康主题的问题，存在错误分类的可能性。因此，数据中可能混入了一定程度的高报或低报偏倚。然而，考虑到女教师的教育水平，这种报告偏倚可能微不足道。
结论
本研究确定了对HPV导致宫颈癌因果关系的无知以及缺乏宫颈癌家族史是女教师HPV未接种状态的重要直接预测因素。而缺乏宫颈癌家族史是HPV未接种状态的重要间接预测因素，也是对HPV疫苗可及性无知的直接预测因素。此外，对HPV疫苗可及性的无知、缺乏宫颈癌家族史与对HPV导致宫颈癌因果关系的无知显著相关。然而相反，年龄在30岁或以上的女教师往往对HPV导致宫颈癌因果关系的无知程度较低。采取有针对性的干预措施来克服这些已识别的障碍，可能有助于在此类及其他类似环境中实现理想的HPV疫苗接种水平。如果实施，未来的研究可以考察此类干预的效果。
