《Clinical and Translational Imaging》：Expecting the unexpected: diagnostic imaging of side effects due to cancer treatment in children
编辑推荐：
本文深入探讨了影像学在识别和鉴别儿童癌症治疗（包括新型免疫治疗）所引起的全身多系统复杂副作用中的核心角色，为儿科肿瘤影像医生提供了宝贵的临床实践指导。
在过去的几十年里，儿科肿瘤治疗取得了显著进步，显著提高了患儿的生存率。然而，无论化疗、放疗还是创新的免疫疗法，都可能带来显著的急性和长期副作用，影响全身多个器官系统，对临床诊断构成了巨大挑战。影像学在准确识别、表征这些副作用，并将其与感染、肿瘤复发等“模仿者”区分开方面，发挥着至关重要的枢纽作用。
神经系统副作用
神经毒性症状可由直接细胞毒性、间接自由基产生和血管改变等多种机制引起。在接受非中枢神经系统实体瘤治疗的儿童中，约有33%的病例会出现神经系统副作用。
- •
脑白质病
这是一组影响白质的临床病症，主要损害髓鞘，可能导致认知障碍、运动无力、癫痫和行为改变。甲氨蝶呤（尤其是高剂量或鞘内给药时）、长春新碱、异环磷酰胺、环孢素、顺铂等药物与此副作用相关。磁共振成像（MRI）是诊断的关键，常见的表现是在T2加权和FLAIR序列上出现高信号区，反映脱髓鞘或白质损伤。甲氨蝶呤诱导的脑白质病通常表现为对称的脑室周围病变。
- •
进行性多灶性脑白质病（PML）
这是一种由JC病毒感染少突胶质细胞引起的严重、常为致死性的脱髓鞘疾病。在免疫功能受抑制的患者中，使用单克隆抗体（如Brentuximab Vedotin、利妥昔单抗）等免疫抑制治疗后可能发生。MRI显示多发、融合的白质T2高信号，无占位效应或对比增强，尤其见于大脑半球皮质下区域。
- •
可逆性后部脑病综合征（PRES）
其特征是血管源性脑水肿，可能发生于使用免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司、皮质类固醇）或异基因造血干细胞移植（HSCT）后。MRI是其诊断的“金标准”，在T2加权和FLAIR序列上显示皮质下白质（有时包括皮层）高信号，以后部（顶叶和枕叶）为主。扩散加权成像（DWI）对于区分PRES和缺血性卒中至关重要。
- •
脑静脉血栓（CVT）
在接受L-天冬酰胺酶和皮质类固醇治疗的肿瘤患儿中相对常见，在接受急性淋巴细胞白血病治疗的儿童中发病率约为2%至10%。若诊断不及时，可能因脑水肿和出血风险而危及生命。平扫CT可显示静脉窦高密度影，提示血栓。然而，诊断的“金标准”是MRI，结合MR静脉造影可准确表征静脉和识别血栓。
- •
放疗后卒中样偏头痛发作综合征（SMART）
这是与颅内恶性肿瘤患者接受颅脑照射相关的一种迟发性并发症。MRI是主要诊断工具，通常在非血管分布区域显示单侧脑回样皮层强化伴T2和FLAIR高信号。
- •
免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）
这是嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法相关的一种潜在严重不良事件。在中重度病例中，MRI可能显示弥漫性脑水肿、可逆性T2高信号，以及丘脑、脑桥、延髓肿胀，常伴有皮质下白质或外囊、最外囊的对称性T2高信号。
呼吸系统副作用
肺部疾病是儿童癌症幸存者中非复发相关死亡的第三大原因。高分辨率CT（HRCT）是检测许多典型肺部副作用的优选技术，但应始终遵循辐射防护最优化（ALARA）原则，使用低剂量方案。
- •
肺炎症
博来霉素、烷化剂、亚硝基脲和放疗可能引起肺炎症。博来霉素肺毒性是一种严重的、潜在致命的并发症。CT可显示不同的模式，包括弥漫性肺泡损伤、机化性肺炎、非特异性间质性肺炎和伴有边缘不清的胸膜下结节的闭塞性细支气管炎机化性肺炎。甲氨蝶呤与超敏性肺炎相关，影像学可见磨玻璃影、边界不清的小叶中心结节、网状影，晚期可见纤维化和牵拉性支气管扩张。胸部放疗可能引起放射性肺炎，HRCT上可见与照射区域一致的对侧磨玻璃影和实变。
- •
特发性肺炎综合征（IPS）
这是一种严重的、快速进展的HSCT后并发症，以非感染性弥漫性肺损伤导致呼吸衰竭为特征。HRCT特征包括磨玻璃影、气腔实变和小叶内网状影，常形成“铺路石”征，并可能有基底或后部优势。
- •
空洞/气胸
血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂（特别是帕唑帕尼）治疗期间，尤其在肺转移患者中，与空洞形成和气胸发生存在显著关联。CT可轻易诊断肺实性病灶内的空洞。
- •
闭塞性细支气管炎
常发生于HSCT后，被认为是肺部慢性移植物抗宿主病（GVHD）的一种表现。HRCT可见空气潴留、支气管扩张、支气管壁增厚和磨玻璃影。
- •
肺纤维化
是与放疗以及博来霉素等化疗药物相关的一种晚期并发症。HRCT上可轻易检测到与纤维化相关的典型表现，包括网状影和支气管扩张。
- •
肺静脉闭塞病（PVOD）
这是HSCT后一种罕见但严重的并发症。CT通常在诊断流程中至关重要，通常显示小叶中心磨玻璃影和小叶间隔增厚，还可检测到纵隔淋巴结肿大、胸腔和/或心包积液以及肺主干扩张。
心血管副作用
- •
心肌病
蒽环类药物（如阿霉素）常与心脏毒性相关。超声心动图通常是评估左心室功能的首选成像方法。然而，心脏MRI更敏感，可显示室壁运动异常，而晚期钆增强可揭示心肌纤维化所致的细微变化。
- •
心包炎
心包最常见的副作用是心包炎，与抗代谢物（如5-氟尿嘧啶）和酪氨酸激酶抑制剂相关。超声心动图是心包炎的常用一线成像方式，可检测积液并动态评估心脏收缩力。心脏MRI用于更好地表征纤维化改变，如心包增厚和僵硬。
胃肠系统副作用
- •
肝脂肪变性
伊立替康、L-天冬酰胺酶和甲氨蝶呤等多种药物可诱导脂肪变性。超声可轻易诊断，显示局灶性或弥漫性回声增强区。在CT上表现为肝实质衰减降低区域，在MRI上表现为反相位图像与同相位图像相比信号强度下降。
- •
肝窦阻塞综合征（SOS）
这是HSCT患者大剂量化疗后一种公认的并发症。彩色多普勒超声是主要的成像方式，可轻易显示门静脉血流减少、肝动脉阻力指数增加以及侧支静脉的存在。
- •
急性胰腺炎
L-天冬酰胺酶治疗常见且严重的副作用。超声可作为一线成像方式，可能显示胰腺增大、水肿伴回声减低。为评估胰腺炎的严重程度和潜在并发症，增强CT是“金标准”，可轻易显示坏死、出血、假性囊肿或脓肿。
- •
肠炎
腹部X线片可作为初始诊断方法，显示扩张的肠袢和气液平面。对于严重病例，建议进行增强CT，可见黏膜下水肿和黏膜、浆膜充血，呈典型的“靶征”。
- •
中性粒细胞减少性小肠结肠炎（盲肠炎）
超声通常是初始成像方式，显示肠壁增厚（>4毫米）和积液和/或游离腹腔积液。如果超声结果不确定或临床症状非常严重，则建议进行增强CT扫描。典型的CT表现包括肠壁增厚、结肠周围脂肪条索、门静脉积气、肠壁积气和/或穿孔导致的游离气体。
肾脏和泌尿系统副作用
- •
间质性肾炎
超声可见肾脏增大，CT可见低密度区。99mTc-二巯基丁二酸（[99mTc]DMSA）肾显像可显示放射性核素肾摄取弥漫性减少以及皮质髓质区域“冷”局灶性区域。
- •
肾乳头坏死
超声通常显示肾窦周围多个髓质囊性空间，而CT尿路造影可见对比剂在肾乳头区域收集，形成“球座上的高尔夫球”征。
- •
肾梗死
在急性肾梗死病例中，CT是首选检查方法，显示灌注减少或缺失。慢性梗死通常表现为楔形的皮质瘢痕。[99mTc]DMSA显像中，梗死灶表现为放射性稀疏区。
- •
急性肾小管坏死
超声检查肾脏可能增大且皮质回声增强，CT尿路造影可见肾脏密度增加且持续时间延长，尤其见于肾锥体。动态肾显像（使用[99mTc]MAG3）有助于诊断，显示严重皮质滞留和平台型肾图。
- •
出血性膀胱炎
超声是其诊断最常见的成像方式，可显示局灶性或弥漫性膀胱壁增厚、腔内回声碎屑以及彩色多普勒显示的局灶性或弥漫性高血供区域。
肌肉骨骼副作用
- •
发育不全和生长干扰
X线片可轻易显示不对称的生长模式或畸形，而MRI有利于检测骺板过早闭合以及放疗引起的软组织潜在变化，如水肿和/或纤维化。
- •
骨质疏松/骨量减少
双能X线吸收法（DEXA）是评估骨密度的主要工具。
- •
股骨头缺血性坏死
这是一种常见且致残的治疗相关副作用，类固醇起重要作用。MRI是诊断的“金标准”，即使在早期也能高敏感地识别骨髓变化。典型的表现为T1低信号、T2高信号的蜿蜒区域。在晚期，X线片和CT可用于评估结构损伤。
感染性并发症
肿瘤患儿由于免疫系统受损，感染风险很高。虽然X线片可以作为评估肺部感染的一线诊断工具，但CT是“金标准”，可揭示与病原体相关的典型模式，如细菌感染的节段性或大叶性实变，真菌（尤其是曲霉菌）播散的伴有或不伴有晕征的结节，以及病毒性感染广泛的磨玻璃影。混合成像如PET/CT可支持肿瘤患儿肺部感染的诊断流程，特别有助于侵袭性真菌感染的早期诊断和疗效评估。
总而言之，影像学是守护这些历经抗癌磨难的孩子们的另一道重要防线。它不仅能透视治疗对身体各系统的潜在冲击，更是将危险的并发症与感染、复发等混淆视听者精准区分的“火眼金睛”。随着儿童肿瘤治疗手段日益先进，影像科和核医学科医生必须熟练掌握各类并发症的典型影像特征及其与特定治疗的关联，才能实现早发现、早干预，真正改善患儿的长期生活质量与预后。
