《Current Addiction Reports》：Socioeconomic Disparities in E-Cigarette Use: Patterns, Mechanisms, and Equity Implications
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这篇综述深入探讨了社会经济地位（SES）与电子烟（e-cigarette）使用之间错综复杂的关系。文章系统梳理了不同SES人群（如高收入vs.低收入、高学历vs.低学历）使用电子烟的动态变化趋势（早期高SES人群更可能为戒烟而尝试，近期低SES人群使用率上升），揭示了驱动这些差异的关键因素（如可负担性、针对性营销、健康素养），并着重分析了“双使用”（dual use，即同时吸烟和吸电子烟）在低SES人群中的高流行率问题。最后，文章强调了电子烟的双重角色——既是部分吸烟者的减害（harm reduction）机会，也可能加剧现有的吸烟相关健康不平等，并呼吁采取以公平为导向的干预措施，包括定制化戒烟计划、平衡监管等。
电子烟，或称电子尼古丁传送系统（ENDS），自21世纪初以来已成为全球尼古丁消费图景中的重要组成部分。它们常被宣传为比可燃烟草产品危害更小的替代品。然而，电子烟对社会的影响远非一刀切，其使用模式在不同社会经济群体中呈现出显著且复杂的差异。本文将从社会经济地位（SES）这一关键视角出发，深入剖析电子烟使用的模式、背后的驱动机制及其对公共健康公平的深刻影响。
社会经济地位与电子烟使用模式：一幅动态变化的图景
社会经济地位通常通过收入、教育水平、职业状况和社区层面的剥夺程度等指标来衡量。研究显示，电子烟的使用模式在不同SES群体中存在明显分化。最初，在如美国和英国等高收入国家，具有较高教育水平和收入的吸烟成年人更有可能尝试并使用电子烟作为戒烟手段。这反映了他们更强的健康意识、获取新产品的渠道以及对健康信息的判断力。
然而，随着时间的推移，这一图景正在发生转变。近期的数据显示，在多个高收入国家，低SES群体（特别是那些教育和收入水平较低的人群）中的电子烟使用率正在上升。驱动这一趋势的因素包括电子烟（尤其是“一次性”设备）的可负担性、烟草行业在低收入社区的针对性营销，以及低SES人群获取传统戒烟支持的渠道有限。在就业人群中，失业者或从事常规、体力工作的人通常报告了更高的吸烟和吸电子烟率。
青少年的情况尤其值得关注。处于不利社会经济环境的青少年，面临着更高的“亲电子烟”环境暴露风险——包括零售点、同伴网络和社交媒体上铺天盖地的宣传，同时获得高质量健康信息的机会却更弱。来自低收入家庭或贫困社区的孩子，其吸烟和吸电子烟率往往都更高，这表明健康风险行为在弱势环境中存在聚集效应。
在国际层面，这种模式因地区而异。在英国，电子烟相对较好地融入了国家戒烟战略，其使用在各SES群体中分布较为平均，但在戒烟结果上仍存在持续差异。在美国，由于公众认知波动和监管更为零散，情况则更为复杂。在许多低收入和中等收入国家（LMICs），电子烟使用率仍然较低但正在增长，尤其是在城市青年中，但关于SES差异的全面数据仍然有限。
一个关键的发现是“双使用”现象。对于部分吸烟者，电子烟提供了戒除可燃烟草的潜在途径。然而，能否实现这一目标，很大程度上取决于SES。高SES吸烟者更可能带着明确的戒烟意图使用电子烟，并完全转为仅使用电子烟。相比之下，低SES吸烟者更倾向于双使用——在吸电子烟的同时继续吸烟。这可能源于他们获得戒烟支持有限、尼古丁依赖程度更高，或对改用电子烟的健康益处心存疑虑。双使用可能代表迈向戒烟的第一步，但若没有足够的支持，它可能长期持续，带来的健康益处有限，从而引发电子烟是在减少伤害还是加剧现有烟草相关不平等的担忧。
社会经济因素如何塑造吸电子烟行为？
SES并非单一概念，而是一系列相互关联的因素集合，它们共同影响个体对健康风险的暴露、资源的获取和行为选择。
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教育是最有力的预测因素之一。教育程度高的人通常更能获取准确的健康信息，批判性地看待营销信息。在电子烟问题上，更高的教育水平常与对相对危害的更高认知、为戒烟而更有策略地使用电子烟，以及在从未吸烟者中更低的启用可能性相关。反之，教育水平较低的人群可能更易受到有关电子烟的错误信息影响。
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职业通过收入、工作相关压力和职业文化产生影响。专业人士或管理者可能更容易接触到工作场所健康计划或支持戒烟的私人资源。而从事常规或体力工作的人往往面临更高的工作压力、更少的自主权和更少的戒烟支持。工作场所成为制定公平戒烟和减害策略的重要场景。
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更广泛的结构性因素，如住房保障、社区剥夺和零售点的可及性，也发挥着作用。社会经济贫困地区的居民更可能接触到密集的电子烟店，却更少有机会获得戒烟门诊或无烟公共环境。住房不稳定和经济压力会增加对尼古丁使用的易感性，因为吸电子烟可能被用作应对焦虑或失控感的应对机制。
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重要的是，社会经济劣势很少孤立存在，它常与种族歧视、健康素养低、数字技术获取有限等其他形式的边缘化共存，共同塑造着个体如何接触健康信息并做出关于电子烟使用的决策。
社会经济地位与电子烟关系的中介机制
理解SES与电子烟使用之间的关系，需要深入探究其背后的结构性中介因素。
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获取途径与可负担性：这是受绝对收入和更广泛的物质剥夺影响最深的中介因素。电子烟的成本在不同国家和时期差异巨大，具体设备类型的可负担性取决于当地定价、税收和市场结构。价格敏感性和流动性约束会影响产品选择，一些低收入用户可能优先考虑即时可负担性和便利性，即使累积成本可能更高。
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暴露程度与营销：电子烟广告在空间和人口上的针对性投放是一个强有力的中介。大量研究表明，电子烟店和广告展示不成比例地集中在低收入地区，那里的居民本身就有更高的吸烟和尼古丁依赖风险。数字广告，尤其是社交媒体上的广告，进一步加剧了这些差异。低SES青年可能更频繁地暴露于亲电子烟信息，同时来自家长或学校的反制信息却更少。
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健康素养与风险认知：健康素养，即获取、理解和应用健康信息的能力，与教育和经济社会背景密切相关。健康素养有限的个体可能难以评估关于电子烟风险和益处的矛盾信息。这可能导致他们要么高估吸电子烟的危害（认为它比吸烟更危险），要么低估其风险（尤其是对口味产品的风险）。这些误解由于缺乏可信赖的卫生专业人员或戒烟服务的渠道而加剧。
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监管与政策环境：通过税收、年龄限制、产品禁令和对戒烟支持的可及性等方式，政策环境深刻地影响着SES如何塑造吸电子烟行为。虽然这些政策旨在减少青少年使用和保护公共健康，但它们往往对社会经济群体产生不平等的影响。例如，对电子烟产品征收高额消费税，可能会阻止富裕青少年的尝试，但也可能无意中限制了寻求戒烟的吸烟低收入成年人的获取途径。全面口味禁令旨在降低对青少年的吸引力，但也可能对希望通过非烟草口味电子烟戒烟的成年人产生意想不到的后果。
这些中介机制的相互作用，最终导向不同的吸电子烟和吸烟轨迹，并影响健康公平的结局（如图所示）。
公平与公共健康启示
电子烟作为一种潜在的减害工具的兴起，引发了关于谁真正从其使用中受益的激烈辩论。支持者认为，电子烟可以帮助吸烟的成年人，尤其是那些吸烟率高、处于弱势社区的成年人，减少或消除对可燃烟草中最有害成分的暴露。
然而，这一承诺的公平性维度仍有待充分实现。证据表明，虽然电子烟被各社会经济阶层用作戒烟辅助工具，但其益处似乎分配不均。高SES个体更可能带着明确的戒烟意图使用电子烟，完全从吸烟转为吸电子烟，并获得正式的戒烟资源。相反，低SES个体更容易陷入双使用的模式，这可能无法带来同等的健康收益。
因此，电子烟在公共健康中扮演着双重角色：一方面，它为一些吸烟者提供了减害机会；另一方面，若不加干预，其全部益处可能无法均匀分布，低SES群体在完全戒烟方面面临障碍，从而有可能维持甚至加剧与吸烟相关的社会经济健康差距。
要确保电子烟减少而非加剧健康不平等，需要采取以公平为中心的干预措施。这包括：
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针对不同SES群体的定制化戒烟计划和可及的减害途径。
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改善健康素养，提供清晰、准确的关于电子烟相对风险和益处的信息。
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采取平衡的监管，在防止青少年使用和支持吸烟成年人戒烟之间取得平衡。
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未来研究应优先考虑纵向研究和交叉性研究，特别是在低收入和中等收入国家，以解决现有认知差距。
综上所述，理解社会经济地位与电子烟使用之间复杂的相互作用，对于制定既能最大程度发挥减害潜力，又能积极促进健康公平的烟草控制和公共卫生政策至关重要。
