《Neurosurgical Review》：Can we predict postoperative dysphagia after anterior cervical discectomy and fusion based on lateral x-ray? An external validation of two outcome scores
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本文旨在评估两种基于颈椎术后咽后间隙水肿的放射学评分（Haws肿胀指数与Yoshida评分）对前路颈椎间盘切除融合术（ACDF）后吞咽困难（dysphagia）的预测价值。通过一项2021至2022年的前瞻性研究，纳入100名ACDF患者，由言语治疗师在术后第1天系统评估吞咽功能。研究发现，吞咽困难发生率为26%，其中口咽型（oropharyngeal dysphagia）与食管型（oesophageal dysphagia）的预测效果差异显著：Yoshida评分对口咽型吞咽困难的预测价值较高（AUROC 0.730），但对食管型吞咽困难的预测能力有限（AUROC 0.590）。研究认为，简单X光片可作为ACDF患者术后口咽型吞咽困难的常规筛查工具，而食管型吞咽困难的识别则需要更深入的探究。这项研究为术后并发症的早期识别提供了重要依据。
在颈椎退行性疾病的治疗领域，前路颈椎间盘切除融合术（Anterior Cervical Discectomy and Fusion, ACDF）自1958年被首次描述以来，已成为公认的金标准。这种手术虽然安全，但由于颈椎前部解剖结构复杂，术后并发症仍难以完全避免，其中术后吞咽困难（dysphagia）就是一个备受关注的问题。它严重影响患者的生活质量，并可能带来气道并发症风险。文献报告的发病率差异很大（17.5%至71%），尽管大多数病例是自限性的，但仍有相当比例的患者会发展为慢性吞咽困难，增加了医疗负担。其病因尚不完全明确，尽管已识别出多种风险因素，但尚未达成共识。这使得预防、早期识别和适当管理面临挑战。近年来，利用简单的颈椎侧位X光片识别咽后间隙（retropharyngeal space, RS）软组织水肿，作为一种筛查方法引起了关注，并由此衍生出两种预测评分：Haws等人描述的咽后肿胀指数（retropharyngeal swelling index）和Yoshida等人描述的吞咽困难预测评分（dysphagia predicting score）。然而，这些评分的外部有效性（即在不同患者群体中的适用性）尚未得到充分验证。本研究正是为了填补这一空白，在前瞻性队列中评估这两种评分与ACDF术后吞咽困难的关系，以确定其外部预测价值。
本研究采用了几项关键技术方法。首先，研究设计为一项前瞻性队列研究（2021-2022年），在单一的三级医疗中心进行，纳入了因退行性疾病接受ACDF手术的连续患者样本（n=100），排除了术前存在吞咽困难或手术指征为创伤/肿瘤的患者。其次，对吞咽困难的评估采用了标准化的临床工具：由一位经验丰富的言语语言治疗师在术后第1天（必要时第2天）系统地进行评估，使用容积-粘度吞咽测试（Volume-Viscosity Swallow Test, V-VST）进行客观评估，并使用进食评估工具-10（Eating Assessment Tool-10, EAT-10）量化患者主观感受。吞咽困难根据解剖位置被分类为口咽型、咽食管型或食管型，并使用功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale, FOIS）评估严重程度。最后，关键的放射学评估基于术后6小时获取的侧位X光片，分别计算了Haws肿胀指数（[咽前软组织前后径 / 椎体前后径] x 100）和Yoshida评分（C2下终板前表面至气管空气柱的距离，以毫米计）。
患者特征
研究共分析了100名患者，平均年龄54岁，性别分布均衡。手术指征包括脊髓病变（28%），手术节数以单节段（59%）和双节段（35%）为主。术后总并发症发生率为7%。
吞咽结果与术后吞咽困难的危险因素
术后第1天，26%的患者出现了吞咽困难，其中大部分为轻度（20%）。吞咽困难最常见的类型是食管型（18%），其次是口咽型（4%）和咽食管型（3%）。此外，56%的患者出现吞咽痛（odynophagia），22%出现发声困难（dysphonia）。值得注意的是，在本研究样本中，所研究的任何潜在危险因素（包括人口统计学因素、合并症、手术相关因素如手术时长、手术侧别、手术节数）均未证实与术后吞咽困难的发生显著相关。
基于咽后间隙水肿的放射学评分的预测价值
研究人员为每位患者计算了两种放射学评分。总体而言，Haws肿胀指数预测任何类型吞咽困难的曲线下面积（Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve, AUROC）为0.426，Yoshida评分略好，AUROC为0.596。然而，当根据解剖位置对吞咽困难进行分类后，两种工具的预测能力出现了明显差异。对于预测口咽型吞咽困难，Yoshida评分的AUROC为0.730，而肿胀指数的AUROC为0.530。相反，两者对食管型吞咽困难的预测能力均显著较低，AUROC分别为0.590和0.504。
研究的结论与讨论部分强调了几个关键点。首先，本研究未发现任何患者相关或手术相关因素与术后吞咽困难显著相关，这凸显了开发术后早期筛查工具的重要性。其次，本研究对外部验证了两种基于咽后水肿的放射学评分。Yoshida评分在预测口咽型吞咽困难方面显示出良好的鉴别能力（AUROC 0.730），其临界点（0.6）与原始文献描述相似，表明其具有良好的外部有效性。然而，该评分以及Haws肿胀指数对于预测食管型吞咽困难的效果均不理想。这一差异提示，口咽型与食管型吞咽困难可能具有不同的潜在机制，目前尚未被充分理解。基于此，研究者认为，使用简单的X光片（尤其是Yoshida评分）有望成为ACDF患者术后口咽型吞咽困难的常规筛查步骤。而对于食管型吞咽困难的识别，可能需要进一步的研究和更复杂的评估手段。本研究也存在一些局限性，包括样本量有限、由多位外科医生实施手术可能带来的偏倚、X光检查时间点（术后6小时）与原始研究不同，以及对食管型吞咽困难的分类主要基于临床症状而非仪器确认。尽管如此，这项研究为理解ACDF术后吞咽困难的异质性提供了新的视角，并为临床实践中实施经济、便捷的筛查工具提供了实证依据，对于改善患者术后管理具有重要的临床意义。
