《Obesity Surgery》：Efficacy of Metabolic and Bariatric Surgery Compared with GLP-1 Receptor Agonist Treatment in Preventing Mortality and Major Adverse Cardiac Events Among Individuals with Obesity and Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis
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本综述基于最新高质量证据，系统性评估了代谢减重手术（MBS）与胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）对患有肥胖与2型糖尿病（T2DM）人群主要不良心血管事件（MACE）及全因死亡率的影响。核心结论显示，MBS在降低MACE风险（相对风险约降低52%）与全因死亡率方面均显著优于GLP-1 RAs，为心血管提供了更强大的保护。尽管证据确定性为中等，且两者均有特定不良事件（如手术并发症或胃肠道反应），但这一发现为临床决策提供了重要参考。
引言
肥胖与2型糖尿病是全球范围内紧密关联的代谢性疾病，它们显著增加了心血管疾病的发病率和死亡率。面对这一严峻的公共卫生挑战，代谢减重手术与胰高血糖素样肽-1受体激动剂成为了两种核心的治疗策略。手术通过如胃旁路术等方式实现显著的体重减轻和血糖控制，而药物则通过激活GLP-1受体来改善代谢参数和心血管结局。尽管各自有效，但关于二者在长期预防主要不良心血管事件和降低死亡率方面的直接比较证据却十分有限。本篇综述正是为了填补这一空白，系统性地评估和对比这两种干预措施的长期心血管保护效力。
研究方法
研究者遵循了系统综述与荟萃分析的国际高标准。首先，研究方案在PROSPERO数据库中进行了前瞻性注册，并严格按照PRISMA框架执行。研究团队在2024年10月31日对PubMed、EMBASE和Scopus等多个权威数据库进行了全面检索，旨在寻找所有比较MBS与GLP-1 RAs在肥胖合并T2DM成人患者中疗效的随机对照试验和观察性研究。经过层层筛选，最终从数千篇文献中纳入了11项符合条件的研究，共涉及19，644名参与者。
为了确保结论的可靠性，研究者使用了专业的工具评估纳入研究的质量：对于随机对照试验，采用Cochrane偏倚风险评估工具2.0（ROB 2）；对于观察性研究，则采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）。数据分析采用了随机效应模型，通过森林图直观展示汇总效应，并进行了亚组分析、敏感性分析和发表偏倚评估，以确保结果的稳健性。
核心发现：MBS的心血管获益更为显著
汇总分析的结果清晰地揭示了两种治疗路径在心脑血管保护方面的差异。在预防主要不良心血管事件方面，与接受GLP-1 RAs治疗的患者相比，接受代谢减重手术的患者风险降低了约52%（合并相对风险RR=0.48， 95% CI: 0.33–0.72）。这一显著的优势在不同的研究设计中（无论是随机试验还是观察性队列）都得到了证实。虽然各项研究之间存在较大的异质性，这主要是由于患者人群、手术类型和随访时间的差异所致，但敏感性分析证实了这一总体结论的稳固性。
进一步的分析发现，这种获益存在地区性差异。例如，在美国、意大利和以色列的研究中观察到的风险降低最为明显。这可能与这些地区更严格的手术入选标准和患者筛选有关。此外，分析也确认了所纳入研究总体上质量良好，大多数观察性研究的偏倚风险较低。
深入解读：机制、获益与风险权衡
代谢减重手术何以展现出如此突出的心血管保护作用？其益处远不止于体重减轻和血糖达标。研究指出，MBS能够带来更深层、更持久的代谢改善。术后患者通常能减掉基线体重的25%-35%，并且有31%-56%的患者可能出现糖尿病缓解。这种综合性的代谢重置——包括改善胰岛素抵抗、纠正血脂异常和降低血压——共同构成了其强大心血管保护效应的基石。相比之下，尽管GLP-1 RAs（如利拉鲁肽、司美格鲁肽，以及新型双激动剂替尔泊肽）也能有效减轻体重（约8%-20%）、改善血糖并降低心血管事件风险，但其效果的幅度和持久性，特别是在停药后的体重反弹问题上，通常弱于手术干预。
当然，任何治疗选择都伴随着风险与收益的权衡。代谢减重手术作为侵入性操作，存在围手术期风险以及长期营养缺乏（如锌、维生素B12、维生素D缺乏）、体重反弹等可能性。而GLP-1 RAs则常伴随恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应，偶见胆囊相关疾病。因此，对于存在手术禁忌症、风险过高或更倾向于药物治疗的患者，GLP-1 RAs依然是一个至关重要且有效的选择。
结论与未来展望
综上所述，当前证据表明，对于患有肥胖和2型糖尿病的个体而言，代谢减重手术在降低主要不良心血管事件和全因死亡率方面，提供了比胰高血糖素样肽-1受体激动剂治疗更显著的保护。这种优势在糖尿病病程较长、心血管风险较高的患者中可能更为突出。临床决策应基于患者的个体情况——包括心血管风险谱、个人意愿、手术耐受性以及长期治疗的可及性——进行高度个体化的制定。
未来的研究需要进一步聚焦于几个关键方向：开展更多设计严谨、长期随访的“头对头”随机对照试验，直接比较这两种策略；进行深入的成本效益分析，为医疗资源分配提供依据；探索联合或序贯治疗（例如在术后使用GLP-1 RAs以维持效果）的最佳模式；并利用真实世界数据和患者报告结局，不断优化以患者为中心的治疗路径。唯有通过持续的研究，我们才能为每一位患者勾勒出最清晰、最有效的个体化治疗蓝图。
