《Ophthalmology and Therapy》：Management of Thyroid Eye Disease: A Comparison Between Three Recent Clinical Guidelines
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本文系统比较了EUGOGO（2021）、CMA（2022）和ATA–ETA（2022）三份甲状腺眼病（TED）临床指南，发现其在核心原则和治疗目标上高度一致，但在诊断（如影像学应用）和生物制剂推荐等具体策略上存在区域性差异。这些差异反映了对亚洲与高加索人群不同疾病特点的考量。文章旨在帮助临床医生在全球视野下，结合本地实践制定个体化TED管理策略。
引言
甲状腺眼病（TED）是一种与Graves病密切相关的器官特异性自身免疫性疾病，在全球范围内是成人最常见的眼眶疾病。为规范TED的诊疗，欧洲Graves眼病小组（EUGOGO， 2021）、中华医学会眼科学分会眼整形眼眶病学组等（CMA， 2022）以及美国甲状腺协会与欧洲甲状腺协会（ATA–ETA， 2022）近期相继发布了临床指南。这三份指南虽在核心理念上存在广泛共识，但基于不同地域人群特征、医疗资源及实践模式，在具体建议上展现出重要的区域性适应。
指南比较
TED诊断
所有指南均参照Bartley标准进行诊断，但在影像学应用上存在差异。2021 EUGOGO指南和2022 ATA–ETA共识建议，仅在单侧或明显不对称眼球突出、怀疑视神经病变（DON）或甲状腺功能正常时才进行磁共振成像（MRI）检查。而2022 CMA指南则推荐对所有患者进行常规影像学评估（尤其是MRI），以弥补临床活动性评分（CAS）在“冷/静默”进展型（常见于亚洲人群）患者中的不足。这种差异源于亚洲患者具有眼眶更浅、眶尖更窄的解剖特点，使其更易发生神经压迫，加之中国影像检查成本较低且更易获得。
活动性评估
三份指南均推荐使用临床活动性评分（CAS）系统。其优势在于仅依赖临床指标、简单易用。然而，CAS评分存在主观性强、各成分权重均等忽略临床重要性差异等局限。为此，2022 ATA–ETA共识将TED的“进展”视为评估活动性的独立指标。2022 CMA指南则建议将CAS与眶部MRI结合进行活动性分级，并详细说明了如何利用T2加权像上眼外肌信号强度等MRI指标来判断疾病活动状态。
严重程度分类
所有指南均推荐使用广泛应用的EUGOGO分类系统。该分类简洁清晰，易于操作，并纳入了生活质量评分，强调及早发现DON和角膜损伤。2022 ATA–ETA共识同时提到了可参考VISA评分系统（包含视力、炎症、斜视和外观四个维度）进行疾病分期和分级。
危险因素分层
三份指南均将吸烟列为最重要的可改变危险因素，强烈建议戒烟。其他潜在风险因素包括硒缺乏、高胆固醇血症和精神压力。2022 ATA–ETA共识进一步提出了“高风险的TED患者”概念，指那些有视力丧失特殊风险的患者，并建议对此类患者进行更频繁的随访。
多学科协作
所有指南均强烈强调多学科协作团队（MDT）在提供TED全面管理中的重要性。2022 CMA指南建议设立包含眼科、内分泌科、放射科、核医学科、普外科和放疗科在内的专病MDT门诊，以进行综合诊疗。
TED治疗概述
治疗方案包括药物、眶部放射治疗和眶部手术治疗。药物主要包括糖皮质激素、生物制剂和非特异性免疫抑制剂。在整个病程中控制危险因素、稳定甲状腺功能以及提供局部对症支持治疗至关重要。
轻度TED的管理
三份指南对轻度TED的管理相似，多数患者需要定期随访监测并使用人工泪液润滑。对于活动期患者，推荐补充硒6个月，尤其是在硒缺乏地区。若发生眼部软组织炎症或接受放射性碘治疗，可口服糖皮质激素预防眼病进展。对于非活动期但外貌改变影响生活质量的患者，可考虑康复性手术。
中重度TED的管理
对于活动性中重度TED，静脉糖皮质激素冲击疗法（IVGC）仍是三大指南推荐的首选初始治疗。此外，2021 EUGOGO指南推荐一线联合霉酚酸钠，但2022 CMA指南和2022 ATA–ETA共识仅将其列为可选疗法。所有指南均将眶部放射治疗（RT）作为二线疗法。
生物制剂（主要是teprotumumab、利妥昔单抗和托珠单抗）显著改变了活动性中重度TED的治疗格局。2022 ATA–ETA共识明确将靶向胰岛素样生长因子-1受体（IGF-1R）的药物如teprotumumab推荐为特定患者的一线选择，但同时指出需考虑地区药物可及性和潜在不良反应。
在中重度TED患者接受功能性或美容性矫正手术前，应确保其处于甲状腺功能正常且疾病处于非活动期。2022 CMA指南提供了针对该患者群体的眼科手术具体建议，并详细阐述了根据眼球突出程度选择分级眶减压手术（脂肪、骨壁或联合减压）的原则，提倡在手术中结合内窥镜、导航等辅助系统。
视力威胁性TED的管理
对于疑似DON的患者，推荐进行影像学检查以区分是眼外肌肿大导致的眶尖压迫还是眼球突出导致的视神经牵拉。2021 EUGOGO指南提议将大剂量IVGC作为视力威胁性TED的一线治疗。2022 CMA指南明确了需要紧急干预的两种情况：DON以及角膜融解和穿孔。对于后者，应在使用保护性措施和抗感染治疗的基础上，必要时考虑紧急临时性睑裂缝合术。2022 ATA–ETA共识也将眶部放疗列为潜在治疗选择，可单独或联合IVGC用于预防DON。此外，teprotumumab和托珠单抗也被证实可改善DON患者的视力。
TED并发症的管理
2022 CMA指南为TED并发症（如糖尿病、高血压）及合并其他自身免疫性疾病（如重症肌无力）的管理提供了额外建议。例如，在糖皮质激素治疗期间及治疗后，应持续密切监测血糖和血压，并在治疗前评估骨密度。而2021 EUGOGO指南和2022 ATA–ETA指南更侧重于在多学科框架内处理合并症。
支持性措施
TED患者需要持续的眼表健康支持措施，如人工泪液、眼膏和/或湿房镜。由于眼外肌运动受限可导致原眼位眼压升高，2022 CMA指南提供了额外的眼压测量和管理建议，强调在排除青光眼后，应优先治疗原发病。
讨论与展望
TED的治疗已进入生物制剂时代，IGF-1R靶向疗法（如teprotumumab）的引入为患者提供了新的有效选择，但其可及性存在地区差异。TED的临床异质性，尤其是在不同种族人群中的表现差异（如亚洲患者CAS评分常较低、眼球突出较轻但更易发生眶尖拥挤），对精准个体化干预提出了挑战。未来，结合种族和解剖学因素的多组学精准分型、人工智能辅助诊断以及增强现实导航、手术机器人等先进外科技术的应用，有望实现更精准、个性化的治疗。鉴于TED治疗周期长、复发风险高，贯穿全程的MDT管理至关重要，心理干预和更广泛的社会支持也应得到重视。
