《PharmacoEconomics》：The Cost Effectiveness of Upgrading Cochlear Implant Sound Processors in Australia: A Novel Application of Individual-Level Microsimulation Models
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为解决老年人工耳蜗用户因旧型外部声音处理器老化、过时且备件难寻而可能失去听觉辅助功能的问题，研究人员基于一项澳大利亚本土的升级研究，首次运用能同时追踪个体和双耳状态的微观模拟模型，对65岁及以上成人用户的声音处理器升级方案进行成本效益分析。研究发现，在特定条件下，定期升级处理器可视为具有成本效益。此项研究为听力干预政策制定提供了新颖且精细化的决策依据。
想象一下，你依赖助听设备与世界沟通，但这个设备的外置部分（声音处理器）像一部老旧的手机，会逐渐老化、出现故障，并且因为型号过时，坏了可能再也找不到配件维修。对于数以万计、特别是老年的人工耳蜗植入者来说，这并非想象，而是现实困境。人工耳蜗能有效解决重度至极重度感官神经性听力损失，其系统可靠性取决于内部的植入体和外部的声音处理器。随着时间的推移，声音处理器会老化，故障率上升，而一旦其型号停产，备件将日益稀缺，用户可能面临“有内无外”、重回无声世界的风险。虽然升级到新型处理器能享受技术进步带来的益处（如更好的噪音下语音识别能力），但高昂的升级费用对个人和公共医疗系统都是沉重负担。那么，一个关键问题摆在政策制定者面前：从成本效益的角度看，究竟应不应该为这些老年用户升级声音处理器？如果要升级，隔多久升级一次才是“划算”的？此前的研究多聚焦于人工耳蜗植入本身的经济学评价，将处理器升级作为定期发生的固定成本纳入模型，但从未专门评估升级决策本身的成本效益。发表在《PharmacoEconomics》上的这项研究，正是为了填补这一空白。
为了精准回答上述问题，研究团队采用了创新的建模方法。他们的核心利器是个体水平状态转移微观模拟模型。研究基于澳大利亚人工耳蜗升级声音处理器研究的数据，并整合了临床调查、已发表文献和行政数据源。团队特别开发了两个模型，分别模拟单侧人工耳蜗用户和双侧人工耳蜗用户，因为双侧用户的两侧处理器可能“年龄”不同，且一侧失灵的影响也与单侧用户不同。这个微观模拟模型的独特之处在于，它不仅追踪个体的年龄，还追踪每个声音处理器的“年龄”（这会影响其故障率和健康相关生命质量），模拟时间跨度长达35年。模型比较了“不升级”与在不同处理器“年龄”（从3年到20年不等）进行升级的各种情景，并以质量调整生命年（Quality-Adjusted Life Year， QALY）增益和增量成本效益比（Incremental Cost-Effectiveness Ratio， ICER）作为主要评价指标，所有成本均以2022年澳元计。
主要研究结果通过一系列精细化的分析得以呈现：
对于单侧人工耳蜗用户：
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如果声音处理器在20年后无法被修复或替换： 当处理器使用到约11年时进行升级，与不升级相比，其ICER约为每获得一个QALY花费50,000澳元。若将各升级情景相互增量比较，则升级20年“高龄”处理器的ICER低于每QALY 50,000澳元。
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如果声音处理器在15年后就无法被修复或替换： 那么当处理器使用到3年（保修期结束）时升级，其ICER即达到每QALY 50,000澳元的标准。增量比较显示，升级15年“高龄”处理器是ICER低于该阈值的情景。
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如果声音处理器始终可以被修复或替换： 那么在任何频率下升级，其ICER都无法达到低于每QALY 50,000澳元的成本效益门槛。
对于双侧人工耳蜗用户：
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无论处理器在15年还是20年后无法修复，在处理器使用3年（保修期结束）时进行升级，与不升级相比，其ICER即可达到每QALY 50,000澳元。当进行增量比较时，在处理器使用9年时升级，其ICER低于每QALY 50,000澳元。
模型结果对效用值（即健康相关生命质量改善）的估计非常敏感。敏感性分析显示，如果假设声音处理器老化对效用值没有影响（即升级不能改善生命质量），那么为了达到同样的成本效益阈值，升级频率需要进一步降低（即等更久再升级）。相反，如果采用CUSP研究中观察到的平均效用增益（0.0349），则升级可能更早被视为具有成本效益。概率敏感性分析表明，在每QALY支付意愿为50,000澳元时，上述升级策略（相对于不升级）具有成本效益的概率约为49-51%，这恰恰反映了升级的最佳频率是通过阈值分析确定的“临界点”。
研究的结论与讨论部分强调了本研究的开创性意义和实用价值。
本研究首次专门报告了人工耳蜗声音处理器升级的成本效益。它估算了在假设声音处理器最终会无法被修复或替换的前提下，可以被视为具有成本效益的升级频率。核心结论是：定期升级声音处理器在特定情景下可能具有成本效益，但升级的频率需要精细把握。 对于单侧用户，如果旧处理器在较长时间（如20年）后才会“彻底退休”，那么可以等到其使用约11年时再考虑升级；而如果淘汰周期较短（如15年），则需要更早（甚至在保修期结束后）规划升级。对于双侧用户，升级带来的健康获益更大，因此成本效益的“时间窗口”更早，在保修期结束时升级即可能符合成本效益原则。
此外，这项研究展示了微观模拟模型在听力干预成本效益评估中的独特价值。传统的队列模型难以处理像双侧人工耳蜗用户那样，两个声音处理器年龄不同、状态相互影响的复杂情况。而本研究采用的个体水平微观模拟模型，能够同时追踪个体和每一只耳朵的状态，为理解影响生命质量和成本的因素提供了更深入的见解。这种方法可以推广应用于其他需要追踪多部位、多设备状态的医疗干预措施评估中，例如其他神经假体。
当然，研究也有其局限性，例如对双侧用户的分析基于较小的样本量，对效用值的估计存在不确定性等。但无论如何，这项研究为澳大利亚听力服务计划等公共卫生决策者提供了基于本土数据的、量化的决策参考，有助于在有限的医疗资源下，更科学地制定关于人工耳蜗声音处理器升级的资助政策，确保老年听力障碍者能够持续、有尊严地享受聆听世界的权利。
