《Nature Communications》：LOAd703-induced tumor microenvironment gene engineering in combination with atezolizumab in metastatic malignant melanoma: a phase I/II trial
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为解决PD-1抑制后难治性转移性黑色素瘤患者缺乏有效治疗手段的问题，研究人员开展了LOAd703（编码CD40L与4-1BBL的病毒载体）肿瘤内注射联合静脉注射阿替利珠单抗（抗PD-L1抗体）以改造肿瘤微环境（TME）的I/II期临床研究。结果显示治疗耐受性良好，客观缓解率（ORR）为17%，疾病控制率（DCR）达54%，两年生存率为46%，初步显示了该联合疗法重塑免疫微环境、克服免疫治疗耐药的潜力。
对于晚期恶性黑色素瘤患者而言，免疫检查点抑制剂，特别是针对程序性死亡受体-1（PD-1）及其配体（PD-L1）的抗体，已经革命性地改变了治疗格局。然而，一个残酷的现实是，并非所有患者都能从中获益。相当一部分患者在初始治疗时便对PD-1抑制剂无反应（原发性耐药），或在经历一段时间的有效控制后，肿瘤再度进展（获得性耐药）。一旦发生耐药，这些患者的治疗选择变得极为有限，预后往往较差。这种困境的根源在于肿瘤狡猾的“免疫逃逸”机制——它们通过多种方式营造了一个抑制免疫细胞功能的“冷”肿瘤微环境（Tumor Microenvironment, TME），让本该攻击肿瘤的免疫细胞（如T细胞）“失活”或“耗竭”。因此，如何“加热”肿瘤微环境，重新激活被抑制的抗肿瘤免疫应答，成为了克服免疫治疗耐药、为患者带来新希望的关键科学问题。
为此，一项发表于《Nature Communications》的I/II期临床研究，探索了一条颇具创新性的路径：不再仅仅依赖系统性的免疫检查点阻断，而是主动出击，通过局部基因工程直接改造肿瘤微环境本身。研究者们开发了一种名为LOAd703的病毒载体，它能够将两种关键的免疫刺激信号分子——CD40配体（CD40L）和4-1BB配体（4-1BBL）的基因，直接递送到肿瘤内部。CD40L与树突状细胞等抗原呈递细胞上的CD40结合，能促进其成熟与活化，从而更好地“教育”T细胞识别肿瘤。而4-1BBL则通过与T细胞上的4-1BB结合，为活化的T细胞提供强大的“加油”信号，促进其增殖、存活和功能维持，防止其耗竭。理论上，将这两种“发动机”和“助推器”直接在肿瘤内部表达，有望将“冷”肿瘤转变为“热”肿瘤。为了验证这一策略，研究团队将其与已在临床广泛应用的抗PD-L1抗体——阿替利珠单抗（Atezolizumab）进行联合，旨在通过局部基因工程重塑TME的同时，系统性解除PD-L1对T细胞的最后一道“刹车”。
该研究是一项单臂、开放标签的I/II期试验，共招募了24名对PD-1抑制剂耐药的IV期恶性黑色素瘤患者。研究的主要技术方法包括：1）基因治疗：通过瘤内注射LOAd703病毒载体（设定了1×1011和5×1011病毒颗粒两个剂量组）进行局部TME基因工程改造。2）免疫联合疗法：同时静脉给予标准剂量的阿替利珠单抗。3）疗效评估：采用实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1版评估肿瘤客观缓解。4）生物标志物分析：运用NanoString技术（一种多基因表达谱分析技术）对肿瘤组织进行免疫相关基因表达谱分析，以及Olink技术（一种高通量蛋白组学检测技术）对患者血液中的免疫相关蛋白生物标志物进行动态监测。
研究结果主要揭示了以下几个方面：
1. 安全性与耐受性
治疗在两个剂量组中均表现出良好的耐受性，未出现剂量限制性毒性，主要不良事件为注射部位反应和流感样症状，均为1-2级。这表明LOAd703联合阿替利珠单抗的治疗方案在耐药患者群体中是安全的。
2. 抗肿瘤疗效
根据RECIST 1.1标准，全组的客观缓解率（Overall Response Rate, ORR）为17%，意味着有17%的患者肿瘤显著缩小。更值得注意的是，疾病控制率（Disease Control Rate, DCR）达到了54%，即超过一半的患者病情得到稳定或缓解。从生存数据看，入组两年后，仍有46%的患者存活。特别在事后分析（post-hoc analyses）中，较低剂量组（1×1011病毒颗粒）展现了非常鼓舞人心的结果：中位无进展生存期（Median Progression-Free Survival, mPFS）为9.7个月，中位总生存期（Median Overall Survival, mOS）长达26.3个月。这对于PD-1治疗失败的患者而言，是一个积极的信号。
3. 免疫激活的生物标志物
对肿瘤组织和外周血的分析，为治疗的起效机制提供了证据。NanoString分析显示，肿瘤微环境中1型辅助T细胞（T helper 1 cell, Th1）相关的免疫生物标志物表达上调。Olink血液蛋白检测同样证实了全身性的Th1免疫反应被激活。此外，在长期存活的患者中，研究者观察到了T细胞适应性（T cell fitness）相关标志物以及免疫蛋白酶体（immunoproteasome）相关标志物的增加。免疫蛋白酶体是细胞在受到干扰素等信号刺激后产生的一种特殊蛋白酶体，参与抗原加工与呈递，它的上调提示抗肿瘤免疫应答被深度激活和维持。
综上所述，这项研究得出结论：通过瘤内注射LOAd703进行肿瘤微环境基因工程改造，联合系统性PD-L1阻断，能够在PD-1抑制剂耐药的转移性黑色素瘤患者中安全应用，并显示出初步的临床疗效和生存获益。研究数据强烈提示，该策略可能通过局部表达CD40L和4-1BBL，重塑了免疫抑制性的肿瘤微环境，重新“致敏”了那些对检查点抑制剂无反应的肿瘤，或者独立发挥了控制肿瘤生长的作用。尽管样本量较小且为单臂设计，限制了疗效的明确解读，但这项概念验证性研究无疑为克服免疫治疗耐药提供了新的、有前景的联合治疗思路。它标志着从“被动”阻断免疫抑制信号，向“主动”工程化改造肿瘤免疫微环境的策略转变，为后续更大规模的临床研究奠定了基础，也为其他实体瘤的联合免疫治疗开辟了新的探索方向。
