《Cytometry Part B: Clinical Cytometry》：Immunophenotypic characteristics of plasma cells in POEMS syndrome
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本文通过流式细胞术对比研究发现，九色检测方案比六色方案能更灵敏地鉴别POEMS综合征中的单克隆浆细胞。研究系统揭示了POEMS异常浆细胞的特有免疫表型（CD27、CD28、CD117和CD81高表达，CD56低表达），与多发性骨髓瘤（MM）显著不同，为POEMS的精准诊断和鉴别提供了关键的细胞学依据和潜在标志物（CD28、CD117）。
引言
POEMS综合征（多发性神经病、器官肿大、内分泌病、M蛋白和皮肤病变综合征）是一种与多器官受累和多样症状相关的罕见浆细胞疾病。日本的全国性调查估计其发病率约为每10万人中0.3例。由于临床表现复杂，它常被误诊为慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）或糖尿病周围神经病变，误诊率较高。早期识别和诊断对于改善其预后至关重要，未经治疗的患者中位生存期约为165个月。尽管诊断标准历经数次更新，但“单克隆浆细胞增殖性疾病”一直是诊断的核心强制性条件之一。然而，POEMS综合征的浆细胞负荷通常较低，且常与正常多克隆浆细胞混杂，这给利用传统流式细胞术方案进行识别带来了挑战。本研究旨在总结POEMS综合征患者骨髓浆细胞比例及其免疫表型特征，以加深临床对此疾病的理解，提高诊断准确性。
材料与方法
本研究纳入了2017年9月至2025年8月期间在复旦大学附属华山医院血液科诊断为POEMS综合征的连续病例。所有患者均符合2017年更新的POEMS综合征诊断标准，要求同时满足两个强制性条件（单克隆浆细胞增殖性疾病和多发性神经病）、至少一项主要标准（Castleman病、VEGF水平升高或硬化性骨病变）和至少一项次要标准（视乳头水肿、内分泌异常、皮肤改变、器官肿大、血管外液体负荷过载或血小板增多/红细胞增多症）。同时，本研究也纳入了同期在本机构治疗的新诊断多发性骨髓瘤（MM）患者队列作为对照。回顾性收集了患者的人口统计学资料、临床特征、流式细胞术结果和骨髓形态学等数据。研究获得了华山医院伦理审查委员会的批准。
流式细胞术分析使用六色或九色抗体组合进行。2017年9月至2021年7月期间使用六色方案（BD FACSCanto II系统），自2021年8月起升级为九色方案（BD FACSLyric系统）。所有病例均采集至少50万个细胞事件。检测单克隆浆细胞的阈值设定为检测下限（LOD）20个事件（0.004%），定量下限（LOQ）为50个事件（0.01%）。研究中检测的膜标记物包括CD45、CD138、CD38、CD19、CD20、CD56、CD27、CD28、CD117和CD81，以及浆细胞内的κ和λ轻链表达。
数据分析采用SPSS 20.0软件，正态分布数据以均值±标准差表示，非正态分布数据以中位数（范围）表示，分类数据以频率和百分比表示。组间比较采用t检验、U检验或卡方检验，以p <0.05为有统计学意义。
结果
临床特征
研究共纳入69名POEMS综合征患者（男性44名，女性25名），中位年龄为54岁（范围35-75岁）。所有患者（100%）均存在多发性周围神经病变。其他常见临床特征包括器官肿大（65.22%）、皮肤表现（44.93%）、血管外液量增加（50.72%）和血小板增多（37.68%）。血清M蛋白检测显示，λ轻链限制性占主导（84.06%），重链以IgA型最常见（52.17%）。血清VEGF水平中位数为800 pg/mL（范围103.81-6204.3 pg/mL）。
流式细胞术检测效能
九色流式细胞术方案对POEMS患者单克隆浆细胞的检出率（24/31，77.42%）显著高于六色方案（20/38，52.63%）（p = 0.033）。在所有患者中，流式细胞术检测到的骨髓有核细胞中浆细胞比例中位数为0.33%（范围0.05-3.52%）。其中，63.77%（44/69）的患者骨髓中检出单克隆浆细胞。在检出单克隆浆细胞组中，浆细胞占总有核细胞的百分比（中位数0.39%）显著高于未检出组（中位数0.24%）（p = 0.003）。
POEMS综合征单克隆浆细胞的免疫表型特征
在检出单克隆浆细胞的44例POEMS患者中，CD38和CD138的表达率均为100%。其他免疫表型表达率从高到低依次为：CD81（82.61%）、CD27（82.50%）、CD28（59.52%）、CD117（50.00%）、CD56（47.73%）、CD45（45.45%）、CD19（4.54%）和CD20（2.50%）。与91例新诊断MM患者相比，POEMS组浆细胞的CD27、CD81、CD117和CD28阳性比例更高（p值分别为0.009、<0.001、0.033、0.003），而CD56阳性比例则更低（47.73% vs. 72.53%， p = 0.005）。两组在CD45、CD138、CD38、CD19、CD20的表达上无显著差异。
骨髓细胞形态学检查结果
所有69例患者均进行了骨髓细胞形态学分析，浆细胞占有核细胞的中位百分比为1%（范围0-10%）。在流式未检出单克隆浆细胞的25例患者中，浆细胞中位数为1%（范围0-2.5%），且形态学上未发现异常浆细胞。而在流式检出单克隆浆细胞的44例患者中，浆细胞中位数为1.5%（范围0-10%），其中16例在形态学上发现了异常浆细胞（定义为核浆比增高、核不规则、核染色质相对分散及偶见核仁等）。
辅助检查结果
血液学检查显示，40.58%的患者血红蛋白降低，37.68%的患者血小板计数升高。在β2-微球蛋白（β2M）检测中，82.26%的患者水平升高。血清游离轻链λ（89.13%）和κ（67.39%）水平升高的比例也较高。不同免疫球蛋白类型的POEMS患者中，IgA组比IgG组的贫血更为严重（p = 0.015）。有无检出单克隆浆细胞的两组患者在各项辅助检查结果上均无显著差异。
讨论
本研究证实，九色流式细胞术方案对POEMS患者单克隆浆细胞的检出率显著优于六色方案。POEMS异常浆细胞的免疫表型与典型多克隆浆细胞明显不同，其特征性地表现为CD19表达缺失，并伴有CD45、CD56、CD28和CD117的可变异常表达模式。与MM的比较分析揭示了POEMS浆细胞独特的免疫表型图谱：CD27、CD81、CD117和CD28阳性比例更高，CD56阳性比例更低。其中，CD28和CD117在正常浆细胞中不表达，而在本研究的POEMS患者中分别有59.52%和50.00%的病例呈异常表达，其比例均高于MM组。因此，CD28和CD117可作为潜在的免疫标志物，用于POEMS综合征的流式细胞术分析，有助于提高诊断敏感性和与MM的鉴别能力。CD27在大部分POEMS浆细胞中保留表达（82.50%），其表达缺失仅见于少数病例。
POEMS综合征中单克隆浆细胞负荷低，且常与多克隆浆细胞共存，这可能是部分病例（本研究中36.23%）流式检测阴性的原因。此外，虽然M蛋白（尤其是λ轻链型）是诊断的基石，但本研究中有4例M蛋白阴性的患者通过流式检测到了λ轻链限制性浆细胞，凸显了流式细胞术在诊断M蛋白阴性POEMS中的价值。
基于研究结果，本文建议在常规免疫标记物（CD45、CD38、CD138、CD19、CD56、κ、λ）基础上，同时评估CD28和CD117。本研究实验室开发的九色流式细胞术抗体组合（如κ/λ/CD38/CD138/CD19/CD56/CD28/CD117/CD45）适合临床常规应用。与六色方案相比，九色方案提供了额外的荧光通道和更高的检测灵敏度，能够同时分析多个表面标记物和细胞内轻链，从而基于独特的免疫表型谱更精确地识别POEMS综合征中的异常浆细胞。这有助于提高早期POEMS的检出率，并可通过定量评估病理性浆细胞群体来监测治疗反应。
本研究也存在一定的局限性，如为单中心回顾性研究，样本处理和分析的标准化可能影响结果的一致性。此外，CD28和CD117这些标志物与POEMS疾病进展或预后的相关性，仍需后续研究加以验证。
结论
总而言之，九色多参数流式细胞术在检测POEMS综合征单克隆浆细胞方面优于六色流式细胞术和骨髓形态学分析。除了常规免疫标志物外，同时评估CD28和CD117等标记物，可以有效区分POEMS和MM病例，从而降低POEMS综合征的误诊率，为这一罕见病的精准诊断提供了重要的实验室依据和优化方案。
