《Clinical Transplantation》：Single Center Experience of Femoral Surgical Cannulation for Kidney Procurement and Transplantation From Controlled Donation After Circulatory Death
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这篇回顾性研究报道了在法国控制性循环死亡（cDCD）供者器官获取中，采用股动脉静脉手术插管来启动腹部常温区域灌注（A-NRP）的经验。结果显示，在所有病例中，该技术均在规定时间内（中位15分钟）成功实现了插管（成功率100%），并获得了有利的器官缺血时间和良好的移植结果（延迟移植功能DGF率19.2%，原发性无功能PNF率1.9%），为优化cDCD供者器官利用率和移植效果提供了一种安全可行的技术策略。
引言
面对全球性的供体器官持续短缺，法国与许多欧洲国家一样，积极探索和优化所有潜在的移植物来源。脑死亡后捐献（DBD）曾是法国数十年来的主要肾源，但仍不足以满足移植需求。为此，法国逐步发展了循环死亡后捐献（DCD）途径。其中，2015年启动的国家控制性循环死亡（cDCD）计划因其可改善获取条件和移植物预后而备受关注。cDCD后，有多种技术在器官获取前进行灌注，如快速原位冷灌注、腹部常温区域灌注（A-NRP）以及最近的胸腹区域灌注（TA-NRP）。根据法国国家协议，在进行5分钟的“不接触期”后，必须使用主动脉内球囊阻断的A-NRP，并且启动时间有年龄限制（供者年龄≤65岁者需在45分钟内，>65岁者需在30分钟内）。启动A-NRP通常涉及经股动脉的插管，可选择经皮或手术方式。然而，部分程序因插管技术困难或主动脉球囊误置而失败，导致无法在规定时间内启动A-NRP。本研究的假设是，专门采用股动脉手术插管可以降低程序失败率，其目的在于描述在接受生命支持治疗撤除（WLST）后，采用股动脉手术插管方式进行器官获取和肾脏移植的结果。
材料与方法
本研究对2016年8月至2022年11月期间，由同一外科团队实施的所有cDCD供者股动脉插管获取及其在本中心的后续肾脏移植进行了回顾性分析。主要结局是股动脉手术插管后器官获取的可行性。次要结局是描述器官获取每个步骤的过程与时间，以及肾移植后的结局。
定义如下：功能性热缺血时间（fWIT）定义为从平均动脉压持续低于45 mmHg开始，到启动A-NRP为止的时间。心脏停搏期定义为循环停止到启动NRP之间的时间，包括死亡确认所需的5分钟“不接触期”。冷缺血时间定义为从原位腹部冷灌注开始，到移植时受体动脉血再灌注之间的时间。延迟移植功能（DGF）定义为术后第一周内至少需要进行一次透析。原发性无功能（PNF）定义为术后3个月内需要恢复长期透析。移植物功能通过估计的肾小球滤过率（使用CKD-EPI公式计算）来评估。
插管与器官获取过程严格按照法国国家协议进行。WLST前系统进行腹部CT扫描以评估供者解剖结构。WLST可在重症监护室（ICU）或手术室（OR）进行。患者在接受WLST前铺单，但插管操作在宣布死亡后进行。WLST时静脉给予肝素。经过5分钟循环停止的“不接触期”后，在右侧股三角区作切口，手术分离右侧股动脉和静脉，并进行插管。通过动脉通路插入Fogarty导管，将其球囊在胸主动脉内充气。NRP必须在心脏停搏期后45分钟（若供者年龄>65岁则为30分钟）内启动。对于WLST和插管在ICU进行的供者，在NRP启动后才转移至手术室。NRP必须运行1至4小时。随后进行腹部正中切开，并通过原位腹部冷灌注（使用IGL1灌注液）对器官进行灌注。根据法国协议，移植前必须进行离体低温机械灌注（使用LifePort肾转运仪）。肾移植在本中心进行，冷缺血时间不超过18小时。采用的免疫抑制方案包括使用胸腺球蛋白进行诱导治疗，随后联合使用甲泼尼龙、霉酚酸酯和他克莫司。
结果
研究期间共有100名患者符合捐献条件，其中20名被家属拒绝，12名登记在国家器官捐献拒绝登记册上。最终，共实施了60例器官获取和52例肾脏移植。4例获取发生在COVID-19大流行期间，当时仅获取了肝脏。供者特征如下：中位年龄57岁，男性占61.7%，患有高血压者占32.2%。WLST在ICU进行者占60%（36例），在OR进行者占40%（24例）。对于在ICU启动WLST的供者，从ICU转移到OR的中位时间为54分钟。各项时间参数显示：插管时间中位数为15分钟，fWIT中位数为24分钟，心脏停搏期中位数为19分钟，NRP持续时间中位数（无肺脏获取时）为163分钟，冷缺血时间中位数为7小时52分钟。动脉和静脉股动脉手术插管在规定时间内的成功率为100%。
受者中位年龄为54岁。观察到1例PNF（1.9%），10例患者（19.2%）出现DGF，每位受者透析次数的中位数为2.5次。有8例患者（15%）出现Clavien-Dindo分级≥3级的手术并发症。中位随访时间为46个月。共有11例患者死亡。术后3个月、1年、3年和5年的估计肾小球滤过率中位数分别为57、56、51和50 mL/min/1.73m2。4例患者（7.6%）在随访期间被诊断为排斥反应：2例急性排斥，2例慢性排斥。
讨论
本研究结果支持在cDCD的WLST后，采用股动脉手术插管来启动NRP。使用该技术，NRP的成功启动率为100%，未出现失败。相比之下，2023年法国全国报告显示，在符合条件的供者中NRP启动失败率为6.3%，导致了可移植器官的损失。因此，建议采用股动脉手术插管，并由至少两名外科医生（其中一名为高年资医生）操作，以提高器官利用率。
在cDCD背景下，NRP目前被认为是提高器官利用率、减少DGF和改善肾肝移植结局的最佳技术之一。NRP可以通过经皮插管或直接股动脉手术方式启动。有研究比较了心源性休克患者的手术与经皮插管，发现经皮方法局部感染较少，但血管并发症较多。然而，在器官获取背景下，供者的晚期局部感染无关紧要。在器官获取中，经皮插管困难曾导致一些团队更倾向于主动脉插管。其他中心使用经皮通路是因为可由非外科医生操作。本研究中，手术股动脉插管导致的中位fWIT为24分钟，与法国全国报告的中位27分钟相近。与超快速恢复（SRR）技术相比，NRP的插管和启动时间更长，但其带来的原位常温再灌注生理益处可以抵消这部分额外时间。NRP启动的时机至关重要，因为它直接影响心脏停搏期的持续时间。
本研究中观察到的19.2%的DGF率与文献报道一致。美国一项注册分析发现，TA-NRP的DGF率为12.7%，SRR为42%。一项英国单中心研究发现，使用NRP的cDCD供肾DGF率为20.7%。2019年至2022年法国cDCD的DGF率为14.8%。
本研究存在局限性，包括回顾性设计固有的偏倚、样本量小、单中心设计以及缺乏对发送至其他中心的对侧肾脏的信息。但据我们所知，这是首个报告在启动腹部-NRP前采用股动脉手术插管结局的研究。
结论
综上所述，对于控制性循环死亡协议供者，股动脉手术插管在所有手术中均获得成功，这似乎是优化器官利用率和肾脏移植结局的安全策略。然而，该技术需要一个训练有素的外科团队，在WLST时可用，最好配备一名负责设置和运行NRP回路的灌注师。鉴于其较高的局部成功率，我们已成立了一个移动的NRP团队，为另外四家医院的cDCD程序提供支持，并取得了类似的良好效果。未来需要进一步的比较性和多中心研究。
