《Kidney International》：A population based, regression discontinuity analysis examined the effects of nationwide alerting for acute kidney injury on healthcare and patient outcomes
编辑推荐：
为解决急性肾损伤（AKI）电子警报（e-alerts）有效性证据冲突且真实世界因果效应不明的问题，研究人员开展了一项基于回归间断设计（RDD）的大规模人群研究，评估了威尔士全国AKI电子警报计划的真实世界影响。研究发现，在50%肌酐上升阈值下触发的AKI警报，无论是被动还是中断式，均未显著改善死亡率、住院/再入院率、AKI严重程度或恢复情况等关键临床结局。该研究强调，仅有电子警报不足以改善AKI的临床响应和结局，凸显了超越警报本身进行系统改进的必要性。
急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）是临床上常见的危急状况，表现为肾功能突然下降，常通过血清肌酐（serum creatinine）的急剧升高来识别。它不仅常见，而且与不良的短期和长期结局密切相关。为了帮助医护人员及时发现并处理AKI，基于电子健康记录的电子警报（e-alerts）系统应运而生，并在许多医疗系统中被广泛部署，例如英国国家医疗服务体系（NHS）推行的相关计划。然而，关于这些电子警报是否真能改善患者结局，证据却一直存在矛盾。一些随机对照试验（RCT）和观察性研究得出了不一致的结果：部分研究显示警报能带来小幅度但有意义的改善，而另一些高质量试验却未能证明其益处，甚至在某些亚组中观察到潜在危害。这种不确定性使得一个核心问题悬而未决：在常规临床实践中大规模实施的AKI电子警报，其真实的因果效应究竟如何？为了弥合试验证据与真实世界观察之间的鸿沟，并评估一项全国性倡议的实际效果，一个国际研究团队在《Kidney International》上发表了一项创新性研究。
研究人员巧妙地运用了一种名为“回归间断设计（Regression Discontinuity Design, RDD）”的准实验方法，该方法在临床研究中正受到越来越多的关注。RDD利用临床干预（如触发警报）依赖于某个明确测量阈值（例如肌酐升高50%）这一特点，能够在真实世界环境中模拟类似随机试验的条件，从而进行因果推断。本研究主要利用威尔士安全匿名信息关联（SAIL）数据库中的关联健康记录，该数据库覆盖了威尔士约310万成年居民（2016-2020年）的医院、社区和实验室数据。研究创建了两个子人群：医院亚人群（急诊入院患者）和社区亚人群（近期出院患者）。核心分析围绕AKI警报的触发阈值——血清肌酐在7天内相对基线升高50%——展开。通过比较阈值上下微小区间内的患者（例如肌酐升高49% vs. 51%），并假设他们在除警报触发概率外其他特征均相似，RDD可以评估警报对一系列预设结局的影响。
研究结果
1. 人口学特征与RDD假设验证
研究期间，共纳入861，494例医院就诊和354，505例社区就诊。分析证实了RDD的关键假设：在警报触发阈值两侧，患者的年龄、基线估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）和贫困指数等基线特征连续分布，没有出现不连续的“跳跃”，而警报触发的概率在阈值处出现了显著的间断。这支持了阈值两侧患者具有可比性，任何观察到的结局差异可归因于警报的假设。
2. AKI警报对主要结局（死亡率和住院率）的影响
无论是在医院还是社区环境中，AKI警报均未对死亡率产生显著影响。医院环境中，警报导致的365天死亡率绝对差异为+1.31%（95%置信区间-3.07， 4.74）；社区环境中为+2.07%（-3.44， 6.65）。同样，警报也未显著改变180天内的非计划性住院/再入院或急诊就诊率。
3. AKI警报对次要结局（肾脏结局和护理过程）的影响
在医院环境中，警报对重复血液检查、住院期间肌酐峰值、90天时eGFR或住院时间超过7天的可能性均无影响。警报仅适度增加了医院对AKI的编码记录（绝对增加+5.88%），但对出院后初级护理中的AKI编码影响极小（+0.72%）。警报仅导致了蛋白质尿（proteinuria）和血压监测方面的小幅改善，但这些检查的完成率本身就很低。在社区环境中，结果类似，但意外发现警报与非甾体抗炎药（NSAID）处方的轻微增加相关。
4. 亚组分析与稳健性检验
研究进一步分析了不同警报方式（被动 vs. 中断式）的效果。中断式警报（包含电话通知、护理捆绑包和院外服务）比被动警报更大程度地提高了医院AKI编码率，并小幅增加了后续初级护理记录和住院期间重复肌酐检测，但这些并未转化为对任何肾脏结局的不同影响。在其他亚组（如贫困程度、性别、糖尿病史等）中均未发现警报效果存在有意义的差异。多种稳健性检验，包括使用不同带宽、纳入死亡患者、分析阴性对照结局（如新发癌症）以及在警报实施前的历史数据进行反事实分析，均支持主要结论的可靠性。
结论与讨论
本研究的主要结论是，在这项全国性的真实世界评估中，未发现AKI电子警报（具体在50%肌酐上升阈值下实施）改善或恶化临床结局的因果证据。无论临床环境、患者亚组或警报传递方式（被动或中断式）如何，结果均一致。研究观察到，即使在存在电子警报的情况下，AKI患者的结局仍然普遍较差，且AKI的文档记录和后续护理存在明显不足。
这项研究的意义重大。首先，它通过创新的RDD方法，在利用大规模真实世界数据的同时，提供了接近随机试验质量的因果证据，弥合了传统观察性研究和临床试验之间的方法论差距。其发现倾向于支持先前某些试验的“阴性”结果在真实世界中的可推广性，而非那些显示小幅度益处的观察性研究。其次，研究结果强烈表明，仅仅实施基于阈值的电子警报系统，而不伴以有效的临床工作流程整合、资源支持和系统性的护理质量改进，不足以改变AKI这种复杂疾病的临床进程和患者结局。警报本身可能被临床医生忽视或未能触发有意义的临床行动。最后，本研究为未来临床决策支持系统（Clinical Decision Support System, CDSS）的评估和迭代优化提供了范本。RDD方法适用于任何基于实验室结果等阈值触发的CDSS评估，可用于识别可能受益的群体、评估干预的预期/非预期后果，或指导触发阈值的精细调整。未来的AKI管理策略可能需要超越简单的警报，转向更个性化、资源支持更充分的多方面干预，例如结合药物调整建议、针对性随访提示以及利用不断扩大的肾脏保护疗法（如SGLT2抑制剂），以真正改善这一高危人群的护理质量和长期预后。
