《Kidney Medicine》：A Randomized Control Trial of MuST for Vascular Access Cannulation in Hemodialysis Patients: Contributions for a Safe Nursing Intervention
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本研究为一项前瞻性、非盲、平行组随机对照试验，旨在评估多部位单次穿刺技术（MuST）相较于传统的绳梯穿刺技术（RL）在保护动静脉内瘘（AVF）通畅性、降低并发症及患者疼痛感知方面的优劣。结果显示，两者在AVF无干预通畅率、辅助通畅率及多数并发症发生率上无统计学显著差异，但MuST在预防新发动脉瘤方面显示出潜在优势。该研究为护理团队选择穿刺技术提供了循证参考，尤其在患者安全性与瘘管长期维护方面具有实践意义。
对于依赖血液透析维持生命的终末期肾病患者而言，一根功能良好的血管通路（Vascular Access, VA）就是他们名副其实的“生命线”。其中，自体动静脉内瘘（Arteriovenous Fistula, AVF）因其使用寿命长、并发症相对较少，成为首选的长期血管通路方式。然而，即便拥有了成熟的AVF，如何长期、安全地对其进行穿刺，避免其因反复穿刺而过早失效，依然是临床实践中亟待解决的难题。目前，主流的推荐穿刺技术是“绳梯技术”（Rope-Ladder technique, RL），即沿着血管长轴均匀、交替地选择穿刺点。但在实际工作中，许多护士出于习惯或便利，更倾向于使用“区域穿刺法”（Area cannulation），反复在同一小范围区域进行穿刺，这会显著增加动脉瘤、狭窄等并发症的风险。另一种“纽扣孔技术”（Buttonhole technique, BH）虽然可降低穿刺难度和疼痛，但因其较高的感染风险，仅被建议用于穿刺段较短或自行穿刺的患者。因此，寻找一种既能有效保护血管、操作简便，又能确保患者安全的穿刺方法，是提升血液透析护理质量的关键。
为了回答这个重要问题，一项名为“多部位单次穿刺技术”（Multiple Single Cannulation Technique, MuST）的创新方法应运而生，并被寄予厚望。那么，这项新技术的实际效果究竟如何？是否真的比传统绳梯技术更胜一筹？来自葡萄牙里斯本护理学院（University of Lisbon）的Ricardo Peralta等研究者团队在《Kidney Medicine》上发表了一项严谨的随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT），对MuST与RL进行了为期12个月的“正面较量”。
这项研究在技术上主要采用了前瞻性、多中心、非盲、平行组随机对照试验的设计框架。研究招募了101名在葡萄牙三家私人透析诊所接受血液透析滤过（Hemodiafiltration, HDF）治疗的患者，并随机分配至MuST组（49人）或RL组（52人）。研究团队通过预先设计的随机序列生成器进行分组，并对糖尿病状态和AVF使用时长（中位数<44.80个月与≥44.80个月）进行了分层，以平衡组间差异。研究团队还对所有参与的护士进行了专门培训，以确保干预措施得到规范执行。研究期间，研究者系统地收集了患者的人口学、临床数据，并通过定期拍摄AVF照片、评估疼痛强度（采用视觉模拟评分法VAS）、记录止血时间、血肿发生率、AVF血流量（Qa）等多项指标来全面评价两种技术的效果。数据分析则严格遵循“意向性治疗”（Intention-to-treat, ITT）原则，采用Kaplan-Meier生存曲线、Cox比例风险模型等统计方法对主要和次要结局进行比较。
研究结果
参与者描述
研究共纳入101名HD患者，平均年龄68.8岁，男性占67.3%。基线时，两组患者在人口学、临床特征、实验室指标等方面均无显著差异，表明随机化效果良好，组间可比性强。
主要结局（无干预通畅率）
经过12个月的随访，MuST组的AVF无干预通畅率（定义为首次接受血管成形术或血管外科手术干预前的通畅率）为83.7%，而RL组为84.6%。
生存曲线分析显示，两组之间无显著差异。Cox回归分析也未能将MuST识别为相比RL的风险预测因子（HR = 1.02, p= 0.97）。在研究期间，共有3例AVF血栓形成，发生率仅为0.0083次/1000 AVF日，这一数字远低于文献报道的中位值。
次要结局（辅助通畅率）
12个月时的AVF辅助通畅率（考虑各种干预后仍在使用）在MuST组为71.4%，RL组为63.5%。
虽然MuST组显示出更低的失功风险趋势，但Cox回归和Log-rank检验均未发现两组间存在统计学显著差异。
与穿刺技术相关的其他次要结局
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血肿/渗出率：两组均发生15次血肿/渗出事件（发生率0.04/1000 AVF日），无显著差异。
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动脉瘤：研究中观察到高比例的动脉瘤患者（70.3%）。值得注意的是，与RL组相比，MuST组在已有动脉瘤的进展和新发动脉瘤的形成方面显示出优势。具体来说，RL组有12例（23.1%）患者的既有动脉瘤进展，并新发4例（7.7%）动脉瘤；而MuST组仅有5例（10.2%）既有动脉瘤进展，且无新发动脉瘤。更为重要的是，研究报告中提及了一个特殊案例：一名53岁男性患者从标准穿刺技术转为MuST后，在12个月随访结束时，其原有的动脉瘤出现了消退。
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止血时间延长（>10分钟）：MuST组有5例（10.2%）患者出现此情况，而RL组仅有1例（1.9%）。分析表明，这与患者存在头静脉弓狭窄或高血压等基础疾病相关，而非MuST技术本身直接导致。
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针周出血：仅在MuST组观察到5例（10.2%）。研究者认为这可能与MuST在固定点位反复穿刺导致局部组织纤维化、弹性下降有关，在调整穿刺点后该问题得到克服。
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感染与疼痛：研究期间，两组均未观察到局部炎症、感染或菌血症迹象。在疼痛感知方面，两组患者的研究结束时的平均疼痛评分相近（MuST: 3.67，RL: 3.52），且疼痛评分在随访期内均有下降趋势，但组间差异无统计学意义。值得注意的是，有2名患者因穿刺疼痛而退出了RL组，而MuST组没有患者因此退出。
研究结论与讨论
这项严谨的随机对照试验最终得出一个明确的结论：在长达12个月的随访期内，MuST技术与传统的RL技术在维持AVF生存（无干预通畅率和辅助通畅率）方面，并未显示出统计学上的显著优势。同时，在血肿、血栓形成、感染以及患者疼痛感知等多数并发症指标上，两种技术也表现相当。
然而，这项研究的价值远不止于得出一个“无差异”的结论。它最重要的发现在于，MuST在预防和治疗动脉瘤方面可能具有独特的临床益处。研究数据显示，MuST组患者既有动脉瘤进展和新发动脉瘤的比例显著低于RL组，甚至出现了动脉瘤消退的个案。这强烈提示，通过将穿刺点限定在少数几个固定的、间隔至少1厘米的位置（MuST技术核心），可能有助于促进血管壁的规则重塑，减少因不规则穿刺造成的局部血流动力学紊乱和血管壁损伤，从而降低动脉瘤发生和发展的风险。
此外，研究中观察到的血栓发生率极低，以及全程零感染的结果，也反映了在规范化的血管通路监测、评估和早期转诊流程下，无论采用哪种穿刺技术，都能获得良好的患者安全结局。研究者也坦诚指出了研究的局限性，例如由于SARS-CoV-2大流行的影响，最终样本量小于预期，这可能限制了研究检测出其他潜在差异的统计效力。
综上所述，本研究未能证明MuST在延长AVF寿命方面优于RL，这为临床决策提供了重要的平衡视角——不必盲目追求新技术。但同时，它在减少动脉瘤相关并发症上展现的潜力，为MuST作为一种安全的、可实施的护理操作替代方案提供了有力证据。对于血管条件不佳、易发动脉瘤的患者，MuST或许是一个更优的选择。这项研究深刻体现了“以患者为中心”的护理理念：在确保整体安全有效的前提下，关注并优化那些对患者长期生活质量和血管通路健康具有重要影响的细节。任何微小的、有针对性的改进，对于这个脆弱的患者群体而言都可能意义重大。因此，这项研究不仅贡献了宝贵的循证数据，也为护理团队在个性化选择穿刺技术、提升患者照护质量方面提供了科学的决策依据。
