《The Lancet Global Health》：Effectiveness of behavioural tobacco cessation interventions with and without pharmacotherapy among people living with HIV in Viet Nam: a three-arm pragmatic randomised controlled trial
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为解决HIV感染者吸烟率高、戒断干预证据不足的问题，研究人员在越南河内开展了一项三臂实用性随机对照试验，比较了转介至国家戒烟热线、护士定制化咨询加短信、以及咨询加短信联合尼古丁口香糖三种干预策略的效果。结果显示，三种干预在6个月时均取得相似且较高的戒断率（13%-18%），且未发现尼古丁替代疗法能带来额外获益。此研究表明，在中低收入国家HIV照护体系中整合现有戒烟热线资源是可行且有效的策略，为资源有限地区的烟草控制提供了实践依据。
对于全球数千万的HIV感染者而言，抗逆转录病毒治疗（ART）的普及已成功将艾滋病转变为一种可管理的慢性病，大大延长了患者的预期寿命。然而，一个长期被忽视的“隐形杀手”——烟草使用，正悄然侵蚀着这一来之不易的健康成果。数据显示，HIV感染者的吸烟率是普通人群的2到3倍，这导致他们面临着更高的烟草相关疾病和死亡风险。讽刺的是，如今接受ART治疗的HIV感染者，因吸烟而损失的生命年数已超过了HIV感染本身。这一问题在中低收入国家尤为严峻，那里不仅集中了全球80%以上的吸烟者，而且针对HIV感染者这一特殊群体的长期、有效的戒烟干预措施研究严重匮乏。现有的系统评价指出，在普通人群中有效的戒烟方法，未必能在HIV感染者身上复制成功，这可能与该群体普遍面临的抑郁、药物滥用、社会孤立等复杂的心理社会挑战有关。尽管“积极无烟”（Positively Smoke Free）等定制化行为干预在一些高收入国家显示出长期效果，但其在资源有限环境中的可行性和成本效益尚属未知。在这一背景下，研究团队将目光投向了越南——一个吸烟率位居世界前列、HIV感染者吸烟率超过50%的国家。他们提出了一个关键问题：在中低收入国家的常规HIV医疗服务框架下，究竟哪种戒烟策略更有效、更具可持续性？是直接利用现有的、面向大众的国家戒烟热线资源，还是投入更多资源，由诊所护士提供定制化的多疗程咨询？此外，在行为干预基础上增加尼古丁替代疗法，是否能为HIV感染者带来额外的戒断益处？
为了回答这些问题，研究人员在越南河内的13个HIV门诊（OPCs）开展了一项开放标签、三臂实用性随机对照试验。研究采用了分层置换区组随机化方法，将672名每天至少吸一支烟、并拥有可接收短信手机的成年HIV感染者，以1:1:1的比例分配至三组：（1）戒烟热线组：主动转介至越南国家戒烟热线，接受最多10次电话咨询；（2）咨询+短信组：由受过培训的OPC护士提供6次针对HIV感染者定制的面对面咨询，辅以8周（每日两次）及后续4周（每日一次）的鼓励性短信；（3）咨询+短信+口香糖组：在第二组干预的基础上，增加为期6周的2毫克尼古丁口香糖（NRT）。研究的主要结局指标是6个月时经呼气一氧化碳浓度（CO < 8 ppm）确认的7天点戒断率，并采用意向性治疗（ITT）分析。所有参与者在其就诊时都会收到医生提供的戒烟建议和简短咨询，这是所有组的标准化基础照护。
研究结果
基线特征与实施情况
研究入组的672名参与者平均年龄44.4岁，96%为男性，这与越南女性极低的吸烟率相符。一半的参与者报告了香烟和水烟的双重使用。值得注意的是，有37%的参与者筛查出有明显的抑郁症状，57%存在危险饮酒，16%报告了近3个月内的药物使用，凸显了这一人群面临的复杂健康挑战。在干预实施方面，各组的完成度和忠实度均较高：戒烟热线组88%的参与者至少完成了一次咨询；而在两个护士咨询组中，89%的参与者完成了全部六次咨询，且护士对咨询手册内容的执行忠实度达到90%。
主要结局：戒断率无显著组间差异
在6个月随访时，共有109名（16%）参与者实现了经生化确认的戒断。具体来看，戒烟热线组的戒断率为13%（28/221），咨询+短信组为18%（40/225），咨询+短信+口香糖组同样为18%（41/226）。统计分析表明，任何两组之间的差异均无统计学意义：咨询+短信组 vs. 戒烟热线组的比值比（OR）为1.48 (95% CI 0.78–2.81; p=0.33)，咨询+短信+口香糖组 vs. 戒烟热线组为1.64 (0.86–3.11; p=0.17)，咨询+短信+口香糖组 vs. 咨询+短信组为1.11 (0.61–2.00; p=0.91)。这一结果在仅使用香烟者与双重使用者两个亚组中，以及在使用完整病例分析时均保持一致。
次要发现与亚组分析
研究还发现，仅使用香烟者的总体戒断率（19%）高于双重使用者（13%）。尽管在双重使用者中，定制化干预（无论是否含NRT）相较于戒烟热线显示出更大的效果差异趋势，但仍未达到统计学显著性。此外，在咨询+短信+口香糖组中，73%的参与者收到了全剂量的尼古丁口香糖，但加用NRT并未显著提升戒断率。
研究结论与讨论
本试验得出了一个具有重要公共卫生意义的结论：在越南HIV门诊的照护背景下，主动转介至国家戒烟热线这一面向普通人群的、多疗程的电话咨询项目，所能达到的6个月长期戒烟率，与资源更密集、由护士提供的、针对HIV感染者定制的行为咨询干预（无论是否联合尼古丁口香糖）效果相当。尽管定制化咨询组在数值上戒断率略高（18% vs. 13%），但研究未能提供足够证据证明其具有额外的、显著的益处。
这一发现挑战了“针对特定人群的干预必然优于普适性服务”的预设。特别是在中低收入国家资源紧张的现实下，研究结果表明，充分利用现有基础设施——例如已覆盖42个中低收入国家的国家戒烟热线——将其整合到HIV常规照护中（即“询问、建议、转介”模式），可能是一条高效且可持续的路径。这样做不仅能够扩大戒烟服务的覆盖面，还能让临床医生从耗时的多疗程咨询中解脱出来，专注于其他医疗需求，从而增强整个系统整合烟草治疗的可行性。
本研究也揭示了几个需要进一步探索的领域。首先，双重烟草使用者的戒断成功率较低，提示他们可能面临更高的尼古丁依赖（以FTND评分衡量）等独特挑战，未来需要针对这一亚群开发更有效的干预措施。其次，与在普通人群中观察到的结果不同，本研究未发现行为咨询联合NRT能带来额外获益。这可能与NRT的使用依从性、剂量或种类（本研究仅使用单一剂型尼古丁口香糖）有关。虽然其他药物如安非他酮可能更有效，但其高昂成本在许多中低收入国家是难以逾越的障碍。
最终，这项发表于《The Lancet Global Health》的研究，其重要意义在于为首个在中低收入国家HIV感染者中比较不同戒烟策略的随机对照试验提供了关键证据。它证明了在常规HIV医疗中整合烟草使用筛查、简短咨询和系统性转介的可行性。更重要的是，它为中低收入国家卫生政策的制定者提供了一个极具性价比的选项：在缺乏充分证据支持必须开发昂贵的定制化干预之前，强化并利用好现有的国家戒烟热线等公共卫生资源，或许是现阶段扩大HIV感染者戒烟服务覆盖、挽救更多生命的最务实策略。这为实现世卫组织关于在艾滋病规划中整合非传染性疾病防控的全球目标，迈出了坚实的一步。
