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这篇综述创新性地提出“结核病生成环境”(tuberculogenic environment)概念，通过复杂系统科学(lens of complex systems science)框架，审视社会、经济、政治及商业等多领域因素如何共同作用，维持结核病(tuberculosis， TB)的全球大流行。作者强调，仅靠国家结核病规划(National Tuberculosis Programmes)提供生物医学干预，无法根除由上游(upstream)结构性缺陷导致的社区脆弱性，呼吁财政、贸易、农业、社会服务、教育等非卫生部门决策者共同承担消除结核病的责任。
引言：结核病生成环境
尽管诊断和治疗手段不断进步，结核病(TB)仍然是全球最致命的传染病。这背后有一个核心概念——“结核病生成环境”。它指的是在脆弱社区中，所有维持结核病大流行的各种影响、脆弱性、政策、生活条件和健康因素的总和。简单来说，这是一个由复杂的社会、经济和环境因素交织而成的系统，让结核病难以根除。
结核分枝杆菌(M. tuberculosis)感染是结核病的必要条件，但并非充分条件。大多数人感染后并不会发病。发病风险在个体和社区间差异巨大，这很大程度上由宿主和环境因素决定。这里的环境是广义的，包括物理环境、社会经济、商业、政治和医疗保健环境。它既影响个体暴露于结核分枝杆菌的风险，也影响他们感染后发展为疾病并进行传播的脆弱性。结核病患者常常面临住房不足、粮食不安全等自身或国家结核病规划无法控制的脆弱性。世界卫生组织(WHO)和《终结结核病战略》(END TB strategy)都认识到这一点，强调需要多部门参与以实现全球结核病控制。
结核分枝杆菌暴露
在高负担环境中，由于持续的传播压力，个体一生中可能经历多次结核分枝杆菌感染。建模研究假设，结核病可能是由多次感染事件累积风险导致的。通风不良、过度拥挤的生活条件会加剧传播，但个人和卫生部门既无财力也无政治授权去改善这些条件。至关重要的是，高达70%的结核分枝杆菌传播发生在社区，社区成员无法仅靠个人防护措施有效保护自己。COVID-19大流行表明，在社区层面，依靠佩戴N95口罩和保持社交距离等复杂的个人防护措施，并非限制空气传播的长期可行解决方案。
在监狱、矿山或通风不良的非正式饮酒场所等易于传播的环境中，结核分枝杆菌感染可能每年发生多次。虽然每次感染事件导致疾病进展的风险相对较低，但多次感染会放大这种风险。结核分枝杆菌在通风不良、缺乏自然光照的空间中可长时间存活，这也增加了在拥挤家庭、公共交通、教堂、诊所候诊室等地方的暴露风险。
结核病脆弱性
大多数结核病患者生活在经济机会匮乏的社区，这限制了他们减少过度拥挤、避免高风险公共交通或改善贫困条件的能力。这些个体不仅更可能暴露于结核分枝杆菌，也更容易患上营养不良、HIV感染和慢性肺病等合并症。资金长期不足的医疗体系难以应对这些合并症负担，这进一步加剧了结核病的脆弱性和疾病严重程度。
营养不足与糖尿病
营养不足是结核病一个公认的重要风险因素。在印度，向结核病家庭提供食品篮使结核病发病率降低了39%。然而，获得充足营养受到资源分配不均的制约，这受到全球贸易协定、国家经济、农业和土地使用政策以及气候变化引发的环境不稳定性的影响。与此同时，大规模的商业食品生产商和营销商正在用加工的高热量、微量营养素匮乏的食品取代传统的均衡饮食。虽然营养不足仍然是结核病的首要风险因素，但全球糖尿病发病率上升可能会削弱高BMI(身体质量指数)的保护作用。
吸烟、矽尘暴露与空气污染
吸烟和空气污染的流行常常受到更广泛的文化规范、政府政策和行业优先事项的影响。烟草行业在低收入结核病流行地区的影响尤为破坏性。青少年和年轻的工作年龄成年人已经是结核病高风险人群，他们高度流动和社交，增加了暴露风险。吸烟的有害影响占高负担地区结核病新发病例的17%，其中二手烟对儿童尤其有害。
同样，职业性矽尘暴露，以及室外和室内空气污染，会促进慢性肺部炎症，增加结核病易感性。减少这些风险因素需要工业和环境部门的行动。
酒精与药物滥用
过度饮酒与在通风不良的饮酒场所增加结核分枝杆菌暴露有关，并通过营养不良和其他免疫调节效应增加疾病进展风险。其他物质使用障碍也带来类似风险。抑郁症等心理健康综合征是公认的结核病合并症，可能形成物质滥用、心理健康不佳和结核病三者相互加剧的环境。
经济不安全感
结核病家庭在诊断、治疗和护理方面的花费可能会使家庭的经济偿付能力在疾病康复后长期受损。这种经济不稳定在非洲和南亚及东南亚的低收入地区尤为常见，这些地区的工作年龄男性——通常是家庭的主要收入来源，并且从事采矿和建筑等增加其脆弱性的非正规职业——最常罹患结核病。结核病后的就业机会和安全性下降可能进一步加剧经济劣势。尽管全球对资源和商品的消费可能创造就业机会，但健康后果往往由低收入经济体承担；高收入国家的需求可能加剧不安全工作条件，从而增加结核病风险。
卫生系统因素
国家结核病规划至少应确保获得准确的分子检测和有效的短程治疗方案，以减少结核病相关的发病率和死亡率。然而，在许多结核病高发国家，这些治疗仍未普及。积极发现和治疗策略需要大规模的人口动员和资金承诺，国家结核病规划可能无法促成。国家结核病规划还应提供结核病预防性治疗(TPT)。这些重要活动减少了继发病例，有助于打破维持大流行的传播循环，但由于被认为负担不起、在高传播环境中无效以及相对于患者护理优先级较低，这些措施很少实施。
结核病诊断和治疗的最新进展是及时且受欢迎的，但一些国家结核病规划感到无法跟上快速变化的指南，这可能削弱他们的能动性和发挥作用的能力。预防活动也受到全球卡介苗(BCG)短缺、利福霉素杂质和企业定价纠纷的影响。结核菌素和结核病预防性治疗的全球供应不稳定，以及WHO推荐诊断工具的高成本，破坏了国家结核病规划的规划和预算。
作为复杂系统的结核病生成环境
与气候变化、致肥胖环境和公共卫生一样，结核病可以被视为一个复杂系统，具有反馈、涌现和适应等特征。运用复杂系统思维可以帮助我们识别所有通过行动或不作为导致全球结核病大流行的参与者。系统思维扩大了责任范围，并识别了医疗保健系统内外具有影响力的关键参与者。
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反馈：存在许多与结核分枝杆菌传播和疾病脆弱性相关的反馈循环。例如，使男性易患结核病的生物学因素，与高传播环境中的其他脆弱性相互作用，无论是职业性的还是社会性的因素。这严重影响了在这些高风险空间中活动的年轻工作年龄男性，他们的经济责任可能迫使他们带病继续工作，从而加速疾病严重程度并增加社区内进一步传播的可能性。
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涌现：涌现是复杂系统的一个特征，系统中相互作用和影响的结合导致的性质远大于其个体效应的总和。结核病和残疾对主要收入者及其家庭的影响就是一个例子。这些家庭必须同时应对家庭成员的丧失能力、投入时间照顾、管理家庭面临的灾难性费用、面对密切接触者中出现继发病例的恐惧、服用结核病预防性治疗，并应对社区和自我污名的社会心理负担。负面效应的倍增，损害了受影响家庭的福祉和经济安全，是一种每年在成千上万贫困家庭中复现的涌现属性。
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适应：复杂系统会以增强或破坏进展的方式适应。例如，增加国际结核病资金可能导致国内投资减少，削弱地方对该问题的自主权，增加对外部捐助的依赖，可能危及国家规划的可持续性。
应用复杂系统视角审视结核病的好处
将结核病重新定义为复杂系统问题，突出了导致结核病暴露和脆弱性的多种途径，可以赋予关键决策者权力，以更系统的方式实施解决在高发环境中维持流行的复杂社会、政治和商业决定因素的政策。这种方法也使结核病界能够更有效地倡导上游的非生物医学干预。
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拓宽责任：鉴于国家结核病规划乃至卫生部门改变结核病生成环境的影响力和能力有限，必须将消除结核病的责任拓宽到所有相关的政治参与者。例如，税务部门可以提高和分配烟草和糖税收入，用于资助改善肺部健康和营养的努力。贸易和农业部可以优先考虑为当地人口提供营养食品，基础设施和交通部门可以强制执行建筑和交通通风标准，并在关键公共场所实施改善空气质量的干预措施。国家结核病规划不应负责提供所有社会保护，尤其是在其他有责任的参与者未能提供的情况下。然而，有证据支持的食品篮提供、现金转移支付或作为结核病治疗一部分的肺康复以减轻结核病后残疾，是国家规划可以纳入护理的内容，这些干预措施可以增强脆弱家庭的韧性。
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建立联盟和赋权社区：资金不足的结核病规划可以与其他卫生部门结成联盟，促进联合倡导和资源共享。这种综合方法可以提高效率，减少结核病合并症，并激发行动以应对多种重叠的健康风险。多疾病筛查策略可以提高效率和人群健康效益，同时减少结核病相关污名并增加社区参与。此外，重新定义结核病问题可能有助于通过促进理解来减少污名，即当个体生活在结核病生成环境中时，他们几乎没有真正的权力来降低自身风险。
说明性案例研究
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案例研究1：来自英国Papworth研究的历史见解：从1918年到1943年，英格兰的一项社会实验将结核病疗养院的人送到Papworth Village Settlement生活，这是一个保证结核病患者有就业、医疗保健、住房和充足营养的社区。这是在有效的结核病治疗或结核病预防性治疗出现之前。在有5岁以下儿童的家庭中，搬迁到Papworth前的结核病发病率为每10万人年1217例。而在Papworth出生或搬入的儿童中，疾病发病率为零。
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案例研究2：巴西消除结核病和其他社会决定疾病部际委员会：2023年，巴西现任领导层召集了消除结核病和其他社会决定疾病部际委员会。定期开会并为多项健康倡议提供资金，包括有条件的现金转移支付和改善初级卫生保健，大大降低了项目受益者的结核病发病率和死亡率。该部际委员会汇集了九个部委，其职责是健康是社区的权利和国家的义务，需要跨多个部门的统一公共政策。
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案例研究3：印度营养支持预防结核病：一项向结核病患者的家庭接触者提供食品篮和微量营养素补充剂的干预措施，在2年随访期内将他们患病的风险降低了39-48%。虽然这是一个营养不足高发的人群，但只需要适度的体重增加就能显著提高接触者对结核病的抵抗力。
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案例研究4：马绍尔群岛结核病消除和多病症减少努力：在马绍尔群岛，十年来的社区范围内结核病主动病例发现，与其他社区需求护理相结合，导致结核病发病率持续大幅下降。结核病筛查是作为一揽子服务提供的，增加了接受度和去污名化。该国烟草税收入现在支持活动的继续，并提供可持续的国内财政承诺。
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案例研究5：监狱内的超级结核病生成环境：高结核病发病率地区的监狱是结核病生成环境的典型例子，囚犯的结核病发病率远远超过一般人群。然而，监狱内的结构性干预可以减少结核分枝杆菌传播和疾病发生率。巴西的研究估计，改善牢房通风可以将结核分枝杆菌传播减少三分之二。
结论
结核分枝杆菌感染是结核病的必要条件，但不是充分条件；宿主和环境因素都会影响疾病进展的风险。仅关注生物医学干预的还原论方法在降低全球疾病发病率方面收效甚微。承认助长结核病大流行的所有相互作用因素可能显得令人不知所措，甚至被批评为不切实际或虚无主义。然而，忽视全球不平等和社区脆弱性是危险的。生物医学干预措施，如大规模筛查、预防和疫苗接种，是解决方案的关键组成部分；然而，它们必须与减少社区脆弱性和促进整体健康的上游改善措施相结合。使用结核病生成环境和复杂系统框架，认识到广泛利益相关者的共同责任，对于指导政策和确定具体行动以增强社区对这种可预防和可治愈疾病的抵御能力至关重要。
