《The Lancet Global Health》：Cost and cost-effectiveness of ivermectin mass drug administration for malaria control in Kwale county, Kenya: a modelling analysis of a cluster-randomised trial
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为应对杀虫剂抗性和残留疟疾传播的挑战，研究人员评估了伊维菌素群体给药（iMDA）作为补充性病媒控制策略的经济性。研究发现，在肯尼亚夸莱郡，iMDA具有成本效益，其增量成本效益比（ICER）低于基于国内生产总值的阈值，为在特定地区整合iMDA提供了经济依据。
疟疾，这种由疟原虫引起、通过蚊虫叮咬传播的疾病，至今仍是全球，特别是撒哈拉以南非洲地区的重大公共卫生负担。2022年，全球仍有约2.49亿疟疾病例和60.8万死亡病例，其中绝大多数发生在非洲。长期以来，人们主要依靠两大法宝来对抗疟疾：一是让家家户户挂上浸渍了杀虫剂的蚊帐（Insecticide-treated nets），二是在室内墙壁喷洒长效杀虫剂（Indoor residual spraying）。这些方法在过去几十年里立下了汗马功劳，使得2000年至2015年间非洲的疟疾发病率下降了81%。然而，胜利的势头正在遭遇严峻挑战：蚊子对杀虫剂的抗药性越来越强，行为模式也在不断进化（比如变得喜欢在室外叮咬），导致现有防控手段的效果大打折扣，残留的疟疾传播难以根除。世界卫生组织的《2016-2030年全球疟疾技术战略》目标面临威胁。
就在这个“道高一尺，魔高一丈”的节骨眼上，一种“老药新用”的策略进入了研究者的视野——伊维菌素（ivermectin）。这种药物本是一种高效、广谱的抗寄生虫药，常用于治疗河盲症等。科学家们发现，它还有一个“隐藏技能”：当蚊子吸食了服用伊维菌素的人或动物的血液后，会被杀死。这就像给人体穿上了一件隐形的“反叮咬”盔甲。基于此，一个名为“BOHEMIA”的国际研究联盟应运而生，旨在探索通过大规模群体给药（Mass Drug Administration， MDA）的方式使用伊维菌素，将其开发为一种创新的病媒控制工具。在肯尼亚夸莱郡开展的BOHEMIA III期集群随机试验中，伊维菌素群体给药（iMDA）显示出了良好的效果，使5-15岁儿童的疟疾感染发生率降低了26%。药效虽然有了证据，但一个现实的问题摆在政策制定者面前：大规模推广iMDA，在经济上划算吗？它的成本效益究竟如何？这正是本篇发表在《The Lancet Global Health》上的研究要回答的核心问题。
为了评估iMDA的经济性，研究人员运用了健康经济学中经典的成本效益分析框架。他们基于BOHEMIA在肯尼亚夸莱郡的试验数据，构建了一个决策树模型来模拟iMDA在更广泛人群中的影响。研究从社会和卫生服务提供者两个视角全面核算了成本，包括干预本身的实施成本、家庭自付的医疗与非医疗费用、卫生系统的治疗成本以及因疾病导致的生产力损失。干预效果则用量化的健康产出指标来衡量，主要是避免的疟疾病例数和避免的伤残调整生命年（Disability-adjusted life-year， DALY）。通过计算增量成本效益比（Incremental Cost-Effectiveness Ratio， ICER），并将其与肯尼亚基于人均国内生产总值（GDP）设定的成本效益阈值进行比较，来判定iMDA是否“物有所值”。研究还通过确定性和概率性敏感性分析，检验了关键参数不确定性对结果的影响。
研究结果部分通过详实的数据和图表，系统呈现了iMDA的成本效益表现。
首先，基础案例分析揭示了iMDA的经济价值。 分析显示，尽管iMDA带来了更高的总成本，但它能更有效地减轻疾病负担。从社会视角看，iMDA的ICER为每避免一个DALY花费905.23美元，低于肯尼亚的成本效益阈值（0.5倍人均GDP，即974.65美元）。这意味着，在考虑了所有社会成本后，iMDA在肯尼亚的背景下可以被认为是具有成本效益的干预措施。从卫生服务提供者视角得出的结论也与此相似。
其次，敏感性分析检验了结果的稳健性并识别了关键影响因素。 单因素敏感性分析（其关键结果通过一个龙卷风图直观展示 ）显示，iMDA对5岁以下儿童疟疾发病率的降低效果（即发病率比，IRR）是影响ICER的最关键参数。如果iMDA对该年龄组的有效性降至25%以下（IRR >0.76），ICER可能会超过成本效益阈值。其他有影响的参数还包括人均干预成本和重症疟疾患者中未寻求治疗的比例。三因素敏感性分析进一步确认，与5岁以下儿童相关的参数会导致ICER发生最大的波动。
最后，概率性敏感性分析量化了决策的不确定性。 在考虑了所有参数联合变异的10000次模拟中，ICER的中位数为每避免一个DALY花费1107.51美元（50%可信区间为770.05–1606.77）。成本效益可接受曲线 显示，在支付意愿（Willingness to pay， WTP）阈值达到约1107.50美元/DALY时，iMDA成为更具成本效益选择的概率开始超过对照组。在设定的974.65美元/DALY阈值处，对照组有约59.42%的概率是更具成本效益的选择，但iMDA的概率也相当可观，表明在广泛的合理情景下，iMDA具有成本效益的可能性很高。
在讨论部分，作者对研究结果进行了深入解读，并探讨了其广泛意义。本研究首次利用随机对照试验的数据证明，在疟疾传播程度中等、杀虫剂处理蚊帐覆盖良好的地区，iMDA可以成为一种具有成本效益的补充性干预措施。尽管iMDA的人均干预成本（11.83美元）高于季节性疟疾化学预防（Seasonal malaria chemoprevention， SMC）等现有措施，且其ICER也远高于蚊帐、室内喷洒等传统手段，但作者指出，iMDA的设计初衷并非取代而是补充现有工具，它针对的是传统方法无法覆盖的蚊虫叮咬行为。因此，直接比较其绝对成本或ICER可能并不完全恰当。研究强调，实现iMDA成本效益的关键在于降低实施或药物成本、与其他公共卫生项目（如SMC或针对其他寄生虫病的MDA项目）协调实施，以及精准靶向干预能产生最大影响的地区。例如，与SMC整合实施，由同一批工作人员在给幼儿发放预防性抗疟药的同时，为符合条件的家庭成员分发伊维菌素，可以分摊人员和交通等固定成本。此外，伊维菌素本身还能治疗疥疮、头虱等其他寄生虫病，在共患病流行的地区实施iMDA可能带来额外的健康收益，从而进一步提升其成本效益。
结论指出，这项研究为iMDA作为疟疾控制补充策略的经济可行性提供了关键证据。研究结果表明，在肯尼亚夸莱郡及类似环境中，iMDA具有成本效益，尤其是在能够降低干预成本、并与其他项目整合实施的情况下。这为公共卫生决策者考虑如何将iMDA纳入现有的、多管齐下的疟疾防控策略工具箱提供了重要的经济学依据。未来，需要在不同生态环境和传播强度的地区进行更多研究，并探索更长期的效益与潜在的耐药性风险。
