《Memory》：Grief-related mental images and their association with prolonged grief symptoms and grief cognitions: a mixed-methods study
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本文针对丧亲后的心理意象（mental imagery）这一普遍现象，采用混合方法，首次在大型异质性社区样本中系统探究了其内容、特征及其与持续性哀伤症状（PGS）和负性哀伤认知的关联。研究发现，意象的高频次与低可控性与更严重的PGS及更强的各类负性哀伤认知（关于自我、生活、未来及对哀伤反应的灾难化解读）相关。质性分析归纳出12个不同的意象主题（如逝者形象、死亡时刻、幻想等），其中“死亡时刻”意象与更高的PGS及对生活与未来的负面认知关联最强。研究为理解PGS（PGD）的维持机制提供了新视角，并提示以意象为焦点的干预（如意象重述，ImRs）可能成为有前景的治疗方向。
引言：心理意象与哀伤
心理意象，如记忆或幻想，是人类常见体验，但也可能成为多种心理障碍中痛苦的来源。例如，创伤事件的侵入性意象是创伤后应激障碍（PTSD）的核心症状。在丧亲之后，与逝者及丧失相关的意象也会出现，且研究一致表明，更频繁的哀伤相关心理意象与更高水平的持续性哀伤症状（PGS）相关。持续性哀伤障碍（PGD）已被纳入ICD-11和DSM-5-TR，其特征包括对逝者的普遍渴念、对逝者或死亡情况的持续关注，以及伴随症状（如强烈情感痛苦、难以接受死亡、感觉生活无意义），这些症状在丧亲后持续超过6个月（ICD-11）或12个月（DSM-5-TR），并导致显著痛苦和功能损害。
先前研究主要关注寻求心理支持的丧亲者，且多聚焦于意象频率与症状水平的关联。然而，心理意象呈现方式多样（从真实事件重建到完全幻想），其特异性以及与维持PGS的关键因素——负性哀伤认知之间的关系尚不清楚。本研究旨在弥补这些空白。
研究目的与方法
本研究有三个主要目的：1）探究意象特征（频率、侵入性、生动性、可控性、幻想内容）及所引发情绪与PGS和负性哀伤认知的关系；2）将记忆特异性研究扩展到日常哀伤相关心理意象，检验意象特异性是否与PGS水平相关；3）通过质性分析识别不同的意象主题，并比较其特性以及与PGS和负性哀伤认知的关联。
研究采用在线问卷调查，共纳入261名在过去10年内失去亲近者的参与者。通过新开发的问卷评估哀伤相关心理意象的内容与特征，使用创伤性哀伤量表-自评版附加项（TGI-SR+）测量PGS，使用哀伤认知问卷简版（GCQ-SF）测量负性哀伤认知。数据分析结合了分层回归分析、组间比较以及对意象描述的主题分析。
研究结果
描述性统计与意象普遍性：哀伤相关心理意象在研究样本中非常普遍，仅5.8%的参与者报告没有此类意象。大多数意象是真实记忆，但也常见真实记忆与幻想部分的结合。意象所引发的情感中，悲伤、喜悦和渴念的强度最高。约9.6%的参与者在丧亲6个月后TGI-SR+得分超过临床临界值71分。
意象特征、情绪与症状及认知的关联（目的1）：
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意象特征：更高频率（H1a）和更低可控性（H1d）的心理意象预示着更高的PGS水平，而意象的侵入性（H1b）、生动性（H1c）和幻想内容程度与PGS无关。对于负性哀伤认知的四个领域（关于自我、生活、未来及威胁性误解），同样发现更频繁和更不可控的意象与更强的认知认可度相关。
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引发情绪：更高强度的悲伤、愤怒和恐惧与更高PGS水平相关（H2），而渴念、羞愧和内疚则无关。出人意料的是，更多喜悦也与更高PGS水平相关。关于负性哀伤认知（H3），恐惧与对自我、生活和未来的负性认知相关；内疚与对自我的负性认知及对哀伤反应的威胁性误解相关；愤怒和悲伤则预测了更多的威胁性误解。
意象特异性（目的2）：无论是严格还是宽松定义，意象特异性（特定与非特定哀伤记忆）均未预测PGS水平（H4不成立），这与使用自传体记忆测试的研究结果不同。
意象内容主题分析（目的3）：
主题分析得出12个不同的意象主题，包括“逝者形象”、“过去共享时刻”、“死亡时刻”、“学习死亡或诊断消息”、“葬礼/告别”、“逝者生病或临终时的形象”、“生病或临终时的共享时刻”、“告别”、“幻想（关于当下/未来）”、“空虚/缺席”、“丧亲者自身”以及“其他”。
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与PGS和认知的关联：PGS水平因意象主题而异（H5）。具体而言，“死亡时刻”意象与比“葬礼/告别”、“生病或临终时共享时刻”、“过去共享时刻”及“告别”等主题更高的PGS水平相关。“幻想”主题的PGS得分也高于“告别”主题。负性哀伤认知中，关于生活和未来的认知认可度也因意象主题而异（H6）。例如，“逝者形象”与比“死亡时刻”、“学习死亡或诊断消息”等主题更低的生活无意义认知相关。“死亡时刻”和“学习死亡或诊断消息”主题比对“葬礼/告别”、“生病或临终时共享时刻”等主题有更强的未来负面认知。
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主题间特性差异：不同意象主题在频率、不可控性和幻想内容程度上存在差异，但在侵入性和生动性上无差异。“死亡时刻”和“关于当下的幻想”主题频率最高；“死亡时刻”意象被认为比其他主题更不可控。所引发的情感强度（渴念、悲伤、内疚、恐惧、喜悦）也因主题而异，不同主题表现出独特的情感组合模式。
讨论与启示
本研究发现，意象频率和不可控性是关联PGS和负性哀伤认知的关键特征，而侵入性和生动性则不然。这表明对于PGS而言，意象的存在及其相关特性可能比其触发方式更重要。不可控的意象可能充当触发器，让个体意识到丧失对自我认知、生活、未来及哀伤反应的负面意义。
研究结果部分支持了关于情绪关联的假设，但喜悦与更高PGS的关联出乎意料，可能反映了“苦乐参半”的情感组合——快乐记忆与现实丧失的对比。意象特异性与PGS无关的发现，提示日常哀伤意象的特异性可能不同于由线索词触发的自传体记忆。
主题分析揭示了哀伤意象的多样性。尽管大多数是积极记忆，但“死亡时刻”意象（尤其在非自然死亡中更常见）与最高的PGS水平及对生活和未来最强的负面认知相关，这可能源于其令人痛苦的本质或与未竟事务、内疚和反刍的关联。相比之下，“告别”意象与最低的PGS水平相关，支持了完成告别仪式可能促进适应的观点。“幻想”主题（想象与逝者在当下重聚）虽然较少见，但发生频率高且与较高PGS相关，可能反映了对丧失现实的回避行为。
临床意义与未来方向
本研究支持将针对心理意象的干预纳入PGD治疗。对于类似PTSD侵入的“死亡时刻”意象，意象重述（ImRs） 可能适用。对于因未能告别而产生的未竟事务，也可借助意象进行干预。鉴于意象与哀伤认知的关联，意象干预或有助于改变适应不良的认知。对于作为回避行为的重聚幻想，则需要发展减少沉浸于这些意象的策略。
研究的局限性包括横断面设计无法推断因果、样本以年轻、高学历女性及失去祖父母者为主、部分意象描述简短可能影响编码准确性等。未来需要纵向研究以阐明意象在PGS发展和维持中的作用，并聚焦于PGD高风险人群（如失去子女或伴侣者、经历暴力丧失者）。
结论
这项研究表明，哀伤相关心理意象在丧亲者中普遍且多样。意象的高频次与低可控性与更严重的PGS及更强的负性哀伤认知相关。特定的意象主题，尤其是“死亡时刻”意象，与更高的症状水平有显著关联。因此，在PGD的治疗中，处理心理意象可能是一个有价值且有前景的新方向。未来的纵向研究需要进一步厘清这些关系，并探索以意象为核心的干预措施。
