《European Journal of Cancer》：Quantifying preferences for watch-and-wait compared with surgery after a clinical complete response in locally advanced rectal cancer: a discrete choice experiment (PrefCoRe)
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直肠癌新辅助化疗后完全缓解患者观察等待与手术选择的离散选择实验研究，通过比较两个在线调查子人群（癌症经历者及非经历者）对七项属性的权衡，发现患者无固有偏好，决策基于生活质量、生存率等属性值，现实场景下选择观察等待的比例为52.9%-57.2%。
加里玛·达拉尔（Garima Dalal）| 斯图尔特·J·赖特（Stuart J Wright）| 李·马尔科姆森（Lee Malcomson）| 洛根·特雷纳曼（Logan Trenaman）| 凯瑟琳·佩恩（Katherine Payne）| 安德鲁·雷内汉（Andrew Renehan）
曼彻斯特大学健康经济学中心，牛津路，曼彻斯特 M13 9PL，英国
摘要
背景
对于在新辅助化疗和放疗后达到临床完全缓解（cCR）的局部晚期直肠癌患者，观察等待（W&W）已成为手术的替代方案。关于患者在选择W&W与手术之间的偏好方面的证据仍然有限。
方法
我们使用离散选择实验来量化患者的偏好。我们选择了两个在线调查子群体：（i）有癌症经历的参与者，因为已有证据表明癌症幸存者可能存在偏见；（ii）没有癌症经历的参与者，作为未来癌症患者的代表。参与者根据七个属性在W&W和手术之间进行选择：局部复发的概率；远处转移的概率；排便急迫感；造口形成的时间；医院随访的频率；生存率；以及生活质量。我们使用不相关的随机参数逻辑模型来建模这些偏好。此外，我们还利用最合理的现实世界数据（“现实情景”）对W&W的采纳概率进行了预测。
结果
共有346名有癌症经历的参与者和834名没有癌症经历的参与者参与了研究。参与者对W&W和手术之间没有固有的偏好；他们的选择基于这些属性。参与者最看重的是生活质量与生存率，但在大多数属性上存在偏好异质性。在现实情景下，有癌症经历的参与者选择W&W的概率为52.9%，而没有癌症经历的参与者为57.2%。
解读
这些结果表明，患者对W&W或手术并没有固有的偏好，而是根据其他属性做出决定。决策过程较为复杂，涉及多个因素的考量，且偏好存在差异。
引言
在英国，每年有超过18,000例新的直肠癌病例[1]。其中大约三分之一为局部晚期病例，复发风险较高[2]。多年来，对于这些患者，新辅助化疗和放疗（nCRT）后进行手术一直是标准治疗方式[3]。术后并发症如吻合口漏、术后死亡率、长期肠道、膀胱和性功能障碍以及永久性造口相对常见（详见[2]）。新辅助化疗后，高达50%的患者需要永久性造口[4]，这可能对生活质量产生负面影响[5]、[6]。在新辅助化疗后，约15%的直肠肿瘤会完全消退[4]、[7]，采用新的综合新辅助治疗策略后这一比例可上升至约30%[3]、[8]、[9]。这种情况被称为临床完全缓解（cCR）。达到cCR的患者可以避免手术，选择主动监测方案，即观察等待（W&W），也称为延迟手术或器官保留[9]。
多项研究表明，W&W在肿瘤学上是安全的，其生存率与手术相当[4]、[10]、[11]，并且大约四分之一的W&W患者可以避免永久性造口[4]。然而，W&W也存在一些缺点：最多三分之一的W&W患者可能会出现局部复发[4]，需要延迟进行根治性手术。此外，最新数据表明，W&W患者的局部复发可能是后续远处转移的风险因素（尽管对生存率的总体影响可能较小）[12]。患者还可能担心未治疗的癌细胞在后期发展成不可手术的复发灶[7]、[13]。与最初接受手术治疗的患者相比，W&W方案需要更多的医院随访和额外的检查，如柔性乙状结肠镜检查和MRI扫描[14]，这可能降低某些患者的接受度。
在这种复杂的决策背景下，患者的偏好起着关键作用。三项针对直肠癌患者的研究[15]、[16]、[17]表明，W&W后的生活质量优于手术，这支持了患者更倾向于W&W的观点。作者在评论[18]、[19]以及治疗研究的讨论[10]、[20]、[21]、[22]中也经常提到这一点。有一项关于患者偏好的研究，Gunjur等人[20]对20名直肠癌患者进行了时间权衡评估，发现患者愿意接受额外12%的癌症复发风险以避免手术，并且需要额外2年的生命来证明放弃W&W的合理性。这项研究为理解患者偏好提供了有用的起点，但由于参与者仅限于治疗后的患者（最初31名符合条件的患者中有20人参与），因此存在选择偏倚的风险。类似的研究还包括SANO试验方案，该方案比较了新辅助化疗加手术与主动监测治疗食管癌的效果，并报告了患者为减少食管切除术的需求而愿意做出的权衡[23]、[24]。在这些研究中，偏好通常被表述为二元选择（“A”与“B”的权衡），样本量通常较小到中等。这类评估未能量化癌症患者在现实世界中面临的复杂决策，因为实际存在多种治疗相关的好处和风险。
另一种偏好研究方法是离散选择实验（DCE）。这种方法在医疗保健[25]、[26]和癌症研究[23]、[24]、[27]、[28]、[29]、[30]中越来越被广泛应用，它要求参与者根据一组特征（称为属性）在两个或多个选项之间进行选择。为了考虑构成决策复杂性的属性层次，DCE需要在大样本上进行。本研究旨在量化在新辅助化疗后达到cCR的局部晚期直肠癌患者中，影响选择W&W而非手术的各种属性。次要目标是基于最佳可用证据预测W&W和手术的采纳概率。
研究片段
概述
我们进行了离散选择实验（DCE），以了解患者在局部晚期直肠癌达到临床完全缓解后对W&W和手术的偏好。最初考虑了“不接受任何治疗”这一选项（第三种选择），但由于在这种临床背景下患者选择不接受治疗的可能性极低，因此未将其纳入研究（补充材料表S1）。DCE使用在线调查平台作为核心采样方式，这与我们之前的研究一致[31]。
样本特征
从402名有癌症经历的参与者和945名没有癌症经历的参与者中，我们排除了回答不一致的参与者（n=8）以及在所有选项中都选择相同答案的参与者（n=159）。最终样本包括346名有癌症经历的参与者（51%为女性；平均年龄59岁）和834名没有癌症经历的参与者（51%为女性；平均年龄59岁）。两个子群体的样本特征见表2。
主要发现
据我们所知，这是首次通过离散选择实验量化局部晚期直肠癌达到临床完全缓解后患者对W&W与手术偏好的研究。研究首先表明，患者对W&W或手术没有固有的偏好。其次，患者的决策基于至少七个属性的相关价值：健康状况的改善、生存率、远处转移的概率等。
伦理批准
该研究的伦理批准（参考编号：2022-10479-21671）由曼彻斯特大学研究伦理委员会授予。
资金支持
GD、SJW、LM、LT、KP和AGR从PrefCoRe项目中获得了资金支持，该项目由国家健康与护理研究所（NIHR）的患者利益研究（RfPB）资助（资助编号NIHR200500）。SciAni为培训材料制作动画视频获得了报酬。斯图尔特·赖特博士获得了Wellcome Trust的早期职业奖（226922/Z/23/Z）的支持。本研究由NIHR曼彻斯特生物医学研究项目资助。
作者贡献声明
斯图尔特·赖特（Stuart Wright）：撰写初稿、监督、方法论设计、数据分析。加里玛·达拉尔（Garima Dalal）：审稿与编辑、撰写初稿、方法论设计、数据分析。洛根·特雷纳曼（Logan Trenaman）：审稿与编辑、监督、软件开发。李·马尔科姆森（Lee Malcomson）：审稿与编辑、项目管理。安德鲁·雷内汉（Andrew Renehan）：审稿与编辑、撰写初稿、资源协调、项目管理、资金争取、概念构思。凯瑟琳·佩恩（Katherine Payne）：
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的利益冲突或个人关系可能影响本文的研究结果。
致谢
作者感谢伊万·格雷（Ewan Gray）对研究设计和分析提供的反馈。同时，作者也感谢所有参与调查设计和完成调查的参与者，以及NIHR对这项研究的资助。
