双重麻烦：双侧鱼骨状穿孔及其成功取出

《A&A Practice》：Double Trouble: Bilateral Fishbone Perforation and Its Successful Retrieval

食管表皮样化生是一种罕见的癌前病变，以颗粒层发育和角化过度为特征，与食管鳞癌风险增加相关。本研究报告了一例56岁女性患者因进行性吞咽困难确诊为食管表皮样化生，尽管组织学显示缓解，但内镜异常持续，强调需持续内镜监测并制定基于风险的管理策略。

　　

摘要通俗语言总结

---

食管上皮样化生是一种罕见的癌前病变，组织学上表现为发育良好的颗粒层和角化过度，与食管鳞状细胞癌的风险增加有关。我们报告了一例56岁女性患者，她出现进行性吞咽困难和体重下降，被诊断为上皮样化生。尽管内镜检查持续异常，但在随访期间组织学上显示病变已消退。该病例强调了疾病进展的不确定性，并强调了即使在组织学上似乎有所消退的情况下，也需要持续进行内镜监测。

通俗语言总结食管上皮样化生是一种罕见的疾病，可能导致食管鳞状细胞癌。本病例研究了一名56岁女性患者，她逐渐出现吞咽困难和体重下降，被诊断为上皮样化生。尽管组织样本有所改善，但她的内镜检查仍显示异常。这表明疾病的进展具有不可预测性，即使组织样本看起来有所好转，定期进行内镜监测也非常重要。

文本由机器生成，可能包含不准确之处。常见问题解答

引言

食管上皮样化生，也称为食管白斑，是一种罕见的食管黏膜病变，与食管鳞状细胞癌（SCC）相关。¹它与口腔白斑具有相似的风险特征，尤其是与烟草和酒精使用有关。^2,3患者通常会出现吞咽困难，从而需要进行内镜检查，⁴在内镜下可见边界清晰的白色斑块⁵，组织学上表现为角化过度和颗粒细胞层。¹初步的遗传学研究表明，这些病变可能是向鳞状上皮异型增生发展的早期阶段。⁶然而，大多数食管鳞状细胞癌是新的发生或直接从鳞状上皮异型增生发展而来，不经过可识别的化生相关变化。^7,8

虽然对于内镜切除后的鳞状上皮异型增生和鳞状细胞癌有监测指南，但针对食管上皮样化生尚无具体建议。⁹我们报告了一例食管上皮样化生病例，虽然最初怀疑恶性，但后续活检显示组织学上病变已清除，这突显了鉴于疾病进展的不确定性而进行长期随访的重要性。¹⁰

病例报告

一名56岁的女性患者有15年的吸烟史，3-4年前戒烟。2022年8月，她出现逐渐加重的固体和液体吞咽困难，并伴有体重下降。2020年曾进行过检查，食管胃十二指肠镜（EGD）显示食管中部有轻微的环形病变和Z线不规则，但没有嗜酸性食管炎（EoE）的其他内镜特征。中段和远端食管的活检显示基底上皮增生、乳头延长、轻度海绵状改变和上皮内炎症，总体上不支持EoE的诊断，远端食管每个高倍视野中有40个嗜酸性粒细胞，而近端食管未发现嗜酸性粒细胞。2020年12月的高分辨率测压显示食管胃交界处（EGJ）的松弛压中位数为34.3毫米汞柱（正常值≤15毫米汞柱），符合EGJ流出道梗阻的测压标准。未发现可解释这些测压结果的结构异常。她开始每天服用40毫克奥美拉唑，症状有所缓解。

由于症状持续，2022年9月再次进行了EGD检查，发现食管内有多个同心圆环和弥漫性纤维化黏膜。内镜检查还发现黏膜增厚，呈斑块状。中段食管的活检显示角化过度和明显的颗粒层，符合食管上皮样化生的特征。远端食管的活检显示急性食管炎，偶见嗜酸性粒细胞，但没有异型增生或真菌感染。虽然内镜下观察到同心圆环，但斑块状纤维化黏膜和组织学上的特征支持上皮样化生的诊断，而非EoE。此次检查结合了Endo Flip技术，显示EGJ在60毫升扩张时开放正常。

2022年12月的随访EGD显示有脱落的白色斑块和4厘米的II级食管裂孔疝。多部位活检显示上皮样化生和活动性食管炎，但没有异型增生或真菌感染。患者被纳入6个月的监测方案，每1-2厘米取4个象限的活检，奥美拉唑剂量增加到每天两次，每次40毫克。

2023年4月的EGD显示黏膜仍呈纤维化并伴有脱落。远端食管的组织学检查显示反应性上皮改变，无上皮样化生或异型增生。2024年7月的随访EGD再次显示慢性炎症改变，但未发现上皮样化生。患者继续每天两次服用质子泵抑制剂（PPI），症状没有进展。2022年至2024年的内镜和组织学变化总结见图1。

图1：

2022年9月至2024年7月的连续内镜和组织学检查结果。（A）2022年9月：食管内有多个同心圆环和纤维化黏膜。组织学：鳞状黏膜，伴有角化过度和颗粒层增生。（B）2022年12月：食管黏膜弥漫性纤维化，伴有白色脱落物。组织学：上皮样化生伴活动性食管炎。（C）2023年4月：食管黏膜弥漫性纤维化，伴有白色脱落物。组织学：轻度淋巴细胞炎症和反应性上皮改变。（D）2024年7月：食管黏膜弥漫性纤维化，伴有白色脱落物。组织学：反应性鳞状黏膜，伴有轻度慢性炎症。

讨论

本案例突显了食管上皮样化生的诊断和管理挑战。这里观察到的动态组织学过程表明，食管上皮样化生可能经历类似于口腔白斑的黏膜重塑过程。患者的长期吸烟史和进行性吞咽困难提示需要通过内镜检查排除潜在的肿瘤病变。¹¹我们的病例支持食管上皮样化生可能是一个逐步发展的过程，从反流相关的上皮改变发展为角化过度和颗粒层增生，随后尽管内镜检查仍显示异常，但组织学上可能发生消退。目前尚不清楚这种消退是自然病程、质子泵抑制剂（PPI）治疗的结果，还是两者兼有。虽然没有直接证据表明PPI能导致食管上皮样化生消退，但酸抑制可能影响上皮的增殖活性。¹²

组织学上的消退可能与采样变异性或食管上皮样化生的斑块状分布有关，因为每2厘米取了4个象限的活检。尽管这些持续的视觉变化可能是慢性食管炎引起的黏膜瘢痕形成¹³，临床团队仍选择继续常规监测。这种策略与巴雷特食管的管理策略类似，即组织学上的消退并不一定意味着复发或进展为异型增生或食管腺癌的风险降低。^14,15新的研究表明，食管上皮样化生常与巴雷特食管共存，这表明慢性反流以及已知的风险因素可能共同作用于促进角质化的上皮环境。^16,17对于这名患者，每天两次的PPI治疗和常规内镜监测足以控制症状并维持黏膜稳定。

鉴于观察到的黏膜呈网状并伴有脱落，考虑了其他炎症性疾病，如食管扁平苔藓和淋巴细胞性食管炎。然而，没有典型的病理学特征，如带状淋巴细胞浸润、上皮脱离或乳头周围淋巴细胞聚集。^18,19此外，患者没有系统性扁平苔藓或黏膜皮肤受累的历史，且未经免疫抑制治疗也出现了临床改善。

虽然有报道建议采取更积极的干预措施，如内镜下黏膜下剥离术，但这些方法通常用于局部病变或确诊为异型增生的病例。²⁰由于缺乏纵向数据，临床实践常借鉴类似食管鳞状上皮异型增生的管理方法。对于口腔白斑，已有基于风险的分类和治疗方案，这些方案结合了组织学和临床特征来指导治疗。²¹在缺乏标准化监测方案的情况下，我们提出了一种基于食管鳞状上皮异型增生和巴雷特食管指南的风险适应策略（表1），以平衡手术风险和恶性肿瘤预防。

表1. - 基于风险特征的食管上皮样化生监测策略

> 根据情况分期并切除 > 内镜黏膜切除术（ESD）或内镜黏膜切除术（EMR） > 美国胃肠病学会（AGA）/美国癌症协会（ACG）的鳞状细胞癌管理建议

临床/组织学状态	推荐的内镜检查间隔	活检方案	治疗考虑	支持证据/类似情况
首次诊断的上皮样化生（无异型增生）	前2年每6-12个月一次，之后每年一次，因为自然病程不确定且与鳞状细胞癌相关	受影响区域每1-2厘米取4个象限的活检	优化酸抑制（每天两次PPI），建议戒烟/限酒；如果病变局限或易于切除，考虑内镜黏膜切除术（EMR）	根据巴雷特低级别异型增生的监测方案推断
组织学消退（无异型增生，内镜检查仍异常）	每12-18个月一次	对之前异常的黏膜进行针对性活检	继续酸抑制，监测复发	类似于异型增生消退后的监测
持续或局灶性上皮样化生伴不确定的异型增生	每3-6个月一次	每1厘米进行密集的4个象限活检	如果病变局限考虑EMR，如果弥漫性病变考虑消融；强调关于监测与治疗的共同决策	基于鳞状细胞癌前病变的监测方案
确诊的异型增生或早期鳞状细胞癌	立即进行治疗评估

AGA，美国胃肠病学会；BID，每天两次；EMR，内镜黏膜切除术；ESD，内镜下黏膜下剥离术；PPI，质子泵抑制剂；SSC，鳞状细胞癌。

该框架基于Arai、Ono和Takubo的研究概念¹⁰，支持对鳞状细胞癌前病变的监测。

组织学上的消退并不排除食管上皮样化生的恶性风险。一项回顾性病例系列研究显示，在40名患者中，近四分之一在发现上皮样化生前、同时或之后被诊断为鳞状细胞癌。¹⁶在更大规模的纵向研究明确其自然病程之前，继续进行类似巴雷特食管或鳞状上皮异型增生的监测是明智的。

披露

作者贡献：B. Garten负责撰写手稿；A. Woodcock负责手稿修订和学术指导；R. Chandradevan提供指导；H. Sifuentes最终批准。B. Garten是本文的担保人。

该病例曾在2025年10月于亚利桑那州菲尼克斯举行的美国胃肠病学会（ACG）年会上以摘要形式展示。

本病例报告已获得患者的知情同意。