一名胰腺癌患者同时患有由耐克林霉素产气荚膜梭菌引起的多微生物性肺气肿性肝炎

《A&A Practice》：Polymicrobial Emphysematous Hepatitis With Clindamycin-Resistant Clostridium Perfringens in a Patient With Pancreatic Cancer

肝气肿性肝炎合并多菌感染致死的病例分析，强调晚期恶性肿瘤患者胆道梗阻及器械操作后易发致命性感染，需早期识别并采用抗毒素疗法。

　　

摘要通俗语言总结

---

气肿性肝炎（EH）是一种急性、产生气体的肝脏实质感染，其放射学特征为肝实质内弥漫性气体存在，但无脓肿形成。死亡率超过70%。一名61岁的男性患者患有转移性胰腺腺癌并植入了胆道支架，出现脑病、低血压、心动过速和乳酸中毒（14 mmol/L）。CT检查显示坏死性转移灶内存在肝实质气体，符合气肿性肝炎的表现，并伴有腹膜炎。胸部X光片显示膈下有游离气体。经皮胆道造影证实肝内胆管狭窄，术后放置支架后胆管结构恢复正常。MRCP显示肝门部有复发性肿块并伴有肝内胆管扩张。血液培养检出产气荚膜梭菌（对克林霉素耐药）、大肠杆菌和粪肠球菌。这种多重微生物感染的情况在胆道梗阻患者中较为典型，而产气荚膜梭菌对克林霉素的耐药性对经验性治疗的选择具有重要影响。尽管使用了广谱抗生素，但由于患者病情严重、存在多重细菌感染和门静脉阻塞，手术干预不可行。最终患者转而接受保守治疗，并于次日死亡。本案例强调了由产气荚膜梭菌引起的多重微生物性气肿性肝炎，以及快速诊断、经验性毒素抑制治疗和在晚期恶性肿瘤患者中尽早制定治疗目标的重要性。

通俗语言总结气肿性肝炎（EH）是一种严重的肝脏感染，其特征是肝脏内产生气体但无脓肿形成，死亡率高达70%以上。该病例中，一名61岁的男性患者同时患有胰腺癌和胆道支架，出现脑病和乳酸中毒等严重症状。影像学检查显示肝脏内有气体和腹膜炎，血液培养发现多重微生物感染，其中包括对克林霉素耐药的产气荚膜梭菌。尽管使用了广谱抗生素，但由于患者病情危急，仍无法进行手术干预，最终仅能采取保守治疗措施。此案例凸显了快速诊断和及时治疗的必要性，尤其是在晚期癌症患者中。

文本由机器生成，可能存在不准确之处。常见问题解答

引言

气肿性肝炎（EH）是一种罕见的急性感染，其特征是肝实质内弥漫性气体存在，但无脓肿形成。¹它与化脓性肝脓肿不同，死亡率超过70%。^{2,3危险因素包括糖尿病、恶性肿瘤、胆道梗阻和肝胆道器械植入。1产气荚膜梭菌是一种致命性强的病原体，因其能迅速产生毒素导致组织坏死和败血症。4在肝胆道恶性肿瘤中，梗阻和支架植入会促进细菌过度生长并影响胆汁排泄。再加上肿瘤缺血、门静脉功能受损以及糖尿病引起的免疫功能障碍，这些因素共同为气体生成性感染创造了条件。}

病例报告

一名61岁的男性患者患有转移性胰腺腺癌（携带Kirsten大鼠肉瘤病毒癌基因同源物（KRAS）G12D突变，Whipple手术后分期为pT2N1，同时患有3c型糖尿病）。在常规化疗后病情持续恶化。2025年6月，他出现阻塞性黄疸。磁共振胆道胰腺造影（MRCP）显示肝门部肿瘤复发，伴肝内胆管扩张、血管受累及新的肝转移灶。经透视引导的经皮胆道造影发现双侧胆管狭窄，随后放置了4个自膨胀金属支架（图1和图2），以恢复胆汁引流。连续CT检查显示胆管扩张持续存在，门静脉狭窄，肝转移灶稳定。在支架植入前（6月23日），肝功能指标为胆红素210 μmol/L、碱性磷酸酶（ALP）416 U/L、γ-谷氨酰转移酶（GGT）124 U/L；支架植入后（7月1日），胆红素仅部分改善至115 μmol/L、ALP 431 U/L、GGT 250 U/L，提示胆道梗阻仍未完全解除。

图1：

侵入性胆道造影显示左侧肝叶肝内胆管狭窄，远端肝管血流中断，上部肝管有些异常，这与已知的肝转移灶相符。

图2：

支架放置后的胆管结构显示恢复正常。

2025年7月8日，患者突然出现脑病、败血症休克、低血压和心动过速。实验室检查显示胆红素持续升高（138 μmol/L）、ALP和GGT升高（分别为648 U/L和245 U/L），肝细胞损伤严重（丙氨酸氨基转移酶552 U/L、天冬氨酸氨基转移酶890 U/L），急性肾损伤（肌酐140 μmol/L、尿素10.9 mmol/L），以及严重的乳酸中毒（乳酸14.3 mmol/L、静脉pH值7.28、碳酸氢盐16 mmol/L），提示多器官功能障碍。腹部和盆腔CT显示坏死性转移灶内存在肝实质气体，符合气肿性肝炎的诊断（图3），同时伴有少量腹膜炎（图4）。患者通过静脉输液进行复苏，并使用哌拉西林-他唑巴坦治疗肝胆道感染。尸检发现血液培养检出产气荚膜梭菌（对青霉素、β-内酰胺类、碳青霉烯类和甲硝唑敏感，但对克林霉素耐药）、大肠杆菌和粪肠球菌。然而，由于患者处于休克状态、存在多重细菌感染和门静脉阻塞以及晚期恶性肿瘤，不适合进行手术或经皮干预（包括肝坏死切除术）。经过多学科讨论和家属同意后，治疗重点转向保守护理，患者于24小时后死亡。

图3：

腹部和盆腔CT显示金属胆道支架、胆汁积聚以及肝脏坏死区域。肝周间隙有积液，肠系膜淋巴结肿大。肝脏内的低密度区与已知的转移灶相符。

图4：

胸部X光片显示膈下有游离气体，肝门处有胆道支架。

讨论

气肿性肝炎（EH）是最致命的腹腔内感染之一，全球报告的病例不到20例。^1,2其典型的放射学表现为肝实质内弥漫性气体，但没有明确的脓肿腔。³危险因素包括糖尿病、肝胆道恶性肿瘤、梗阻和器械植入。¹产气荚膜梭菌是一种罕见但极具致命性的病原体，因为它能迅速产生毒素导致组织坏死和败血症。⁴在肝胆道恶性肿瘤中，梗阻和支架植入会促进细菌过度生长并影响胆汁排泄。结合肿瘤缺血、门静脉功能障碍和糖尿病相关的免疫缺陷，这些因素共同导致了气体生成性感染的发生。

本案例中患者同时存在多种细菌感染，与单一微生物感染相比，预后更为恶劣。⁵分离出的产气荚膜梭菌具有临床意义，因为其α毒素可导致细胞快速裂解、溶血和休克。^{4标准治疗方案包括使用青霉素加克林霉素，后者用于抑制毒素的产生。4,6然而，本案例中观察到的克林霉素耐药性较为罕见，这突显了进行药敏检测和选择替代性毒素抑制治疗方案的重要性（表1）。}

表1. - 临床过程总结

>放置4个支架 >经皮胆道造影 >部分胆汁引流 >重新评估 >胆红素115 μmol/L，ALP 431 U/L >梗阻持续 >急诊就诊 >CT显示肝实质内气体 → 气肿性肝炎 >确诊 >开始经验性治疗 >使用哌拉西林-他唑巴坦；开始复苏治疗 >开始败血症管理 >血液培养结果 >检出产气荚膜梭菌、大肠杆菌和粪肠球菌 >多重细菌感染 >多学科团队讨论 >- >转为姑息治疗 >结局 >- >24小时内死亡

日期（2025年）	事件	主要发现	临床影响
6月10日	黄疸发作	MRCP显示肝门部肿瘤复发	确诊梗阻
6月24日
7月1日
7月8日
7月8日
7月9日
7月9日
7月9日

已发表的病例中，主要由肠杆菌科或产气荚膜梭菌引起的单一微生物感染占多数。^{1–3,5而本案例中同时存在肠球菌、肠杆菌科细菌和产毒产气荚膜梭菌的多重微生物感染较为罕见，且常导致急性败血症休克和几乎100%的死亡率。这种感染模式类似于恶性胆道梗阻病例，其中胆汁污染和坏死肿瘤组织为产气微生物提供了厌氧环境。鉴于报告的产气荚膜梭菌菌株中仅有5%对克林霉素耐药6，在药敏结果出来之前，可以考虑使用碳青霉烯类或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂加甲硝唑的经验性毒素抑制治疗方案。}

虽然早期引流或肝坏死切除术有时能提高生存率^{3，但本案例患者因处于休克状态、晚期恶性肿瘤、血管功能障碍和多重细菌感染，无法进行这些干预。一旦确诊为气肿性肝炎，预后通常非常差。}

气肿性肝炎是肝胆道恶性肿瘤和胆道器械植入患者中一种罕见且危及生命的并发症。多重细菌感染和耐克林霉素的产气荚膜梭菌会进一步恶化预后。本案例强调了早期诊断、经验性毒素抑制治疗以及在无法实施根治性治疗时制定现实治疗目标的重要性。

披露

作者贡献：N. Le：病例构思、数据收集及手稿的重要内容审稿。N. Fanous：手稿起草和撰写、整合数据和文献资料，并对后续版本进行修订。J. Pham：建议手稿结构，协助解读临床和影像学结果，并提供关键修订意见。M. Barnet：提供高级指导、临床解读帮助以及对手稿草稿的反馈，是本文的担保人。

财务披露：无需要报告的内容。

已获得该病例报告的知情同意。