提升肝硬化患者的护理质量：一个以数据为导向的框架，旨在减少医疗差距并改善治疗结果

《Liver Transplantation》：Advancing quality care for cirrhosis: A data-driven framework to reduce disparities and improve outcomes

肝移植候选人中肝癌肿瘤负荷与脆弱性指数（LFI）无显著关联，但LFI与女性性别、肥胖、更高MELD评分及肝性脑病相关，揭示肝功能障碍及全身共病是脆弱性主要驱动因素，为优化移植评估和个体化干预提供依据。

　　

虚弱越来越被认为是一种生物学状态，其特征是生理储备能力下降以及对健康压力因素的敏感性增强。¹在肝病学领域，它已成为评估肝硬化患者和等待肝移植（LT）患者脆弱性的核心指标。²专门为终末期肝病开发的“肝脏虚弱指数”（Liver Frailty Index，LFI）提供了一种标准化、基于表现的工具，该工具既具有可重复性，又在预后预测方面表现稳健。^3,4其对于等待名单（WL）患者死亡率和移植后结果的预测价值已在多个中心队列中得到验证，且不受MELD评分、腹水或肝性脑病等传统参数的影响。^5–8因此，虚弱已成为移植前评估的预后标志物和潜在干预目标。^2,9

在这方面，Jutras等人最近的一项研究¹⁰通过探讨肝细胞癌（HCC）患者中肿瘤负担与虚弱之间的关系提供了新的见解。在FrAILT队列的2420名患者中，有801人患有HCC。这些患者大多符合米兰标准，适合进行移植，仅有约30%的患者存在多发性病灶，最大肿瘤直径中位数为约2.7厘米，肿瘤直径总和的中位数为约3厘米。根据LFI评分≥4.4的标准，9%的HCC患者被认定为虚弱，而非HCC患者中这一比例为21%。研究未发现虚弱与肿瘤特征（包括病灶数量、最大直径、总肿瘤负担、甲胎蛋白水平或既往局部治疗）之间存在关联。相反，虚弱与女性性别（aOR: 2.05 [1.12–3.74]）、肥胖（aOR: 1.64 [1.00–2.73]）、较高的MELD评分（aOR: 1.11 [1.05–1.17]）和肝性脑病（aOR: 3.13 [1.65–5.93]）有关。这些结果表明，在早期HCC患者中，虚弱的表现形式有所不同，其脆弱性主要由肝脏功能障碍和全身性合并症决定，而非肿瘤负担。

这项研究具有重要的意义。它挑战了从肿瘤学中得出的假设，即肿瘤负担和治疗毒性通常是虚弱的关键决定因素。^{11重要的是，虚弱与肿瘤负担之间缺乏关联的现象仅出现在早期、符合移植条件的HCC患者中，这表明在这种情况下，脆弱性主要由肝脏功能障碍和全身性合并症驱动。目前尚不清楚在更晚期的肿瘤中，肿瘤负担与LFI之间是否存在关联。这一点至关重要，因为针对接受系统性治疗的晚期HCC的新兴前瞻性研究表明，LFI对总体生存具有独立的预后预测价值。12同样，关于HCC的营养研究也强调了功能性指标（如握力）在各种治疗环境中的预测作用。13综合来看，这些观察结果表明，虚弱可能反映了脆弱性的一个独特维度，其意义可能超越肿瘤分期和传统的肝脏参数，适用于从早期阶段（手术、消融或移植）到晚期疾病（系统性治疗）的整个HCC病程。}

这项研究具有多个优势，包括使用了大规模、前瞻性特征的移植队列，并采用了自然语言处理技术从临床记录中提取肿瘤数据。多变量分析为区分导致虚弱的肝脏因素和非肝脏因素提供了坚实的框架，进一步证实了研究结果的有效性。

然而，也存在一些局限性，这些局限性影响了研究的解读并指出了未来的研究方向。首先，对HCC患者的分类缺乏足够的细致程度。例如，仅因HCC符合米兰标准而被列入等待名单的患者、从UNOS标准下调分期的患者，以及伴有失代偿性肝硬化的患者，他们可能具有不同的虚弱演变轨迹，但研究中并未加以区分。此外，关于巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期和东部合作肿瘤学组（ECOG）性能状态的数据^{14也未包含在内，这限制了结果的实际应用范围。其次，单中心设计以及仅针对列入等待名单的患者进行的研究限制了结果的普遍性。第三，尽管自动提取肿瘤变量是一项创新技术，但它无法替代结构化的分期方法，也无法完全反映与治疗相关的负担（如桥接治疗与下调分期治疗）。另一个局限性在于研究结果：补充分析显示虚弱与等待名单死亡率（p=0.07）或移植后生存率（p=0.57）之间没有显著关联，这与非HCC患者的研究结果不同。虽然已有证据表明虚弱能预测移植后的退出率和生存率7,15,16，但由于缺乏针对特定亚组（尤其是接受桥接治疗或下调分期的患者）的详细分析，我们无法全面评估虚弱在这些患者中的影响。最后，对非肝脏因素的解读仍需进一步研究。尽管肥胖的关联结果接近显著水平，但MELD评分和肝性脑病等肝脏相关因素仍然是虚弱的最强预测因子，这表明HCC患者的虚弱是多因素引起的，而不仅仅是非肝脏因素所致。}

尽管存在这些局限性，这项研究的临床意义仍然重大。使用LFI进行虚弱评估值得考虑，应将其系统地纳入临床实践指南中，不是作为移植的障碍，而是作为为HCC患者制定个性化护理方案的框架。区分可逆的虚弱因素（如与门脉高压相关的因素）和不太可逆的因素（如心血管疾病和其他合并症）至关重要。这种区分有助于指导患者咨询和康复策略，包括运动、营养优化和代谢管理。^{2此外，这也凸显了需要采取一种整体性的方法，超越传统的以肿瘤或肝脏为中心的评估指标，全面考虑患者的脆弱性。}

未来的研究应旨在通过多中心和国际队列来验证这些发现，扩大纳入范围，以涵盖所有类型的HCC患者。研究应根据移植指征对虚弱患者进行分层，并纳入BCLC分期，并强调ECOG性能状态0级（表示无肿瘤相关症状）在分析中的核心作用。此外，应纵向评估患者在等待名单期间和接受局部治疗期间的虚弱演变情况。最终，整合肝脏、肿瘤和全身因素的特定疾病虚弱模型可能提高预后预测的准确性，并优化决策过程。

总之，Jutras及其同事的研究表明，在早期HCC患者的移植候选者中，肿瘤负担与虚弱之间没有显著关联，这是一个重要且及时的发现。他们的研究强调了虚弱的多元性，即虚弱是由肝脏功能障碍和合并症共同决定的，与肿瘤负担不同。尽管存在一些局限性，但这项研究为越来越多地认识到虚弱在HCC整个病程中的重要性提供了支持。通过将LFI评估纳入常规评估和针对性干预措施，该领域有望改善患者选择、提高治疗效果，并朝着真正个性化的治疗策略迈进。