通过粘弹性测试研究肝脏移植中的止血级联反应：为可能的精准干预措施确定更精确的目标

《Liver Transplantation》：The hemostatic cascade by viscoelastic testing in liver transplantation: Refining targets for possibly refined intervention

肝移植早期采用心理社会风险评估替代“6个月规则”虽改善可及性，但加剧性别等偏见。研究显示女性因情绪障碍、失业等心理社会因素更少被列入移植名单（OR 0.64），且术后存活率与男性无显著差异（97% vs 92%）。建议标准化心理社会评估工具，嵌入心理健康治疗及药物干预，并通过隐含偏见培训优化决策。

　　

从严格的“6个月规则”转向早期肝移植（LT）中对酒精相关性肝病（ALD）患者的心理社会风险评估，虽然提高了治疗的可及性并挽救了生命，但也为主观判断留下了空间，从而可能引入偏见。在最新一期的《Liver Transplantation》杂志中，Cooper等人¹基于大量研究指出，移植过程中存在与性别、种族/民族、保险状况、地理位置等因素相关的差异^2,3。过去十年间，主流媒体确实对性别差异给予了较多关注。过去，与男性饮酒相比，女性过量饮酒常被视为偏离社会规范或不道德的行为，而男性饮酒则更为社会所容忍甚至被正常化⁴。不幸的是，这种几乎普遍存在的偏见在医学和文化讨论中留下了深远的影响。 从历史上看，ALD在男性中更为常见，但由于女性饮酒问题的增加（尤其是酒精使用障碍AUD），这种性别差距正在缩小⁵。患有ALD的女性被列入移植名单的可能性低于男性⁶，而西班牙裔和亚裔女性获得ALD移植治疗的机会更是有限⁷。从生物学角度来看，女性在移植过程中存在劣势，主要是因为供体和受体之间的体型不匹配，以及肌酐水平较低导致MELD评分较低（MELD是评估肝移植适用性的指标）。MELD 3.0评分标准的引入有助于缓解女性在移植等待名单上的生物学劣势⁸，但如何消除社会对女性饮酒的固有偏见呢？通过类似这样的研究来揭示性别相关的偏见和差异，是朝着正确方向迈出的一步。 Cooper等人纳入了617名患者（其中39%为女性，这一比例高于大多数其他ALD研究），这些患者来自“酒精相关性肝病康复、生存与结果”（RESOLVE-ALD）联盟的6个中心，他们在接受移植评估前至少已经戒酒6个月。研究中最显著的结果是：女性被列入移植名单的概率降低了36%（OR 0.64，95% CI 0.42–0.91，p=0.01）；在调整了临床变量后，她们从移植等待名单中移除的概率几乎是男性的3倍（OR 2.68，95% CI 1.52–4.71，p<0.001）。既往有肝病病史并未影响这种性别差异。在最终被列入移植名单的患者中，女性接受移植的概率比男性低51%。⁶性别差异在MELD评分较低或戒酒时间较短的情况下尤为明显——这正是医疗服务提供者自由裁量权较大的领域，也可能反映了隐性偏见的存在。 因果中介分析显示，情绪障碍和失业（在女性中更为普遍）显著影响了性别与移植名单之间的关联。可能是因为女性在面对心理健康问题时更加坦诚，从而被认为风险更高。虽然心理社会因素的中介作用超过了临床因素，但仍存在无法解释的差异，这可能与未测量的因素和潜在偏见有关。事实上，女性在移植后复饮的风险并不高于男性⁹，本研究也发现术后2年的生存率在两组间没有显著差异（女性为97%，男性为92%；p=0.15）。当移植后的生存状况与移植前的机会不平等并存时，问题出在筛选过程中，而非生物学因素本身。 该研究的多中心设计以及详细的临床和心理社会数据是其优势；然而，其回顾性设计和各中心在心理社会评估方面的差异可能导致测量偏差。这凸显了需要为所有中心制定统一的心理社会评估规范，尤其是在评估早期肝移植患者时。是时候用基于具体人群证据的标准化工具来取代传统的二分法评估标准（如就业状况）了。 女性承担的护理负担更重——尤其是在COVID-19疫情期间¹⁰——这与护理者的压力、更高的斯坦福移植心理社会评估（SIPAT）评分以及更高的复发风险相关。需要建立支持性基础设施（如交通补贴、儿童照护和护理者支持）来帮助解决女性面临的特殊障碍。我们应重点关注结构化的风险缓解措施，包括嵌入式心理健康治疗、针对AUD的药物治疗（本研究中仅有10%的移植受者接受了此类治疗）以及康复指导。所有选拔委员会成员都应接受强制性隐性偏见培训，并有权对缺乏循证依据的心理社会决策提出质疑。通过系统地评估心理社会评估和结构化干预措施的长期效果，我们最终能够实现移植治疗的公平性。