《Liver Transplantation》：AASLD AST Practice Guideline on adult liver transplantation: Diagnosis and management of graft-related complications
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这篇综述系统性总结了AASLD/AST关于成人肝移植术后移植物相关并发症管理的最新循证指南，涵盖手术技术进展（如活体肝移植（LDLT）、心死亡后捐献（DCD）、机器灌注（MP））、并发症诊断与处理（血管/胆道并发症、早期移植物功能障碍（EAD））、免疫抑制方案优化（包括诱导、维持、监测及撤药），以及不同类型排斥反应（如T细胞介导的排斥反应（TCMR）、抗体介导的排斥反应（AMR））和原发病复发的管理策略，旨在为优化移植后长期管理提供全面的临床指导。
肝移植技术前沿：拓展供体池与优化移植物保存
面对全球性的器官短缺，肝移植领域不断寻求技术突破。活体肝移植（LDLT）在合适的成人受者中被证实能达到与脑死亡后捐献肝移植（DDLT）相当的长期移植物和患者生存率，并能允许患者在更低MELD评分时接受移植，从而降低等待名单死亡率并带来治疗意图上的生存获益。不过，需要警惕LDLT术后胆道和血管并发症的潜在风险。心死亡后捐献（DCD）肝脏的应用是另一项重要拓展。尽管历史上DCD肝脏与更高的早期移植物功能障碍（EAD）和缺血性胆管病风险相关，但在有经验的移植中心，特别是应用机器灌注（MP）或常温区域性灌注（NRP）技术后，其1年移植物和患者生存率已与脑死亡后捐献（DBD）肝脏相当。
机器灌注技术，包括低温机器灌注（HMP）和常温机器灌注（NMP），以及NRP，已成为优化边缘供肝（ECD）和DCD供肝的关键工具。多项荟萃分析表明，相较于静态冷保存（SCS），这些技术能显著降低EAD的发生率，减少非吻合口胆道狭窄，改善1年移植物生存率，甚至可能降低急性细胞排斥反应的发生。这为更安全地利用扩展标准供肝、减少弃用率提供了有力支持。
术后并发症的精准识别与管理
早期移植物功能障碍（EAD）是影响移植后短期结局的重要临床表型。传统的二进制定义（Olthoff标准）存在局限，而动态风险评估模型，如肝移植后移植物评估（L-GrAFT）风险评分或早期移植物衰竭简化评估（EASE）评分，能够更准确地预测3个月无移植物衰竭生存率，指导临床决策。目前，尚无充分的证据支持常规使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）或前列腺素等药物干预来预防EAD或改善临床结局。
血管和胆道并发症是肝移植术后技术性挑战的核心。对于肝动脉或门静脉的狭窄或血栓，尤其是涉及肝动脉时，需及时处理以防止移植物丢失。早期病例可考虑手术或经皮血管内介入联合抗凝治疗，而晚期诊断者则倾向于经皮介入和/或抗凝。当血管并发症导致严重移植物损伤或衰竭时，应考虑及时再次移植。
在胆道并发症方面，磁共振胰胆管成像（MRCP）因其高敏感性和特异性，应作为诊断吻合口和非吻合口胆道狭窄的一线影像学工具。对于可进行内镜干预的病例，内镜下球囊扩张和支架置入是首选治疗方案。无论是使用多个塑料支架还是覆膜自膨式金属支架（cSEMS），在解除吻合口狭窄方面具有相似疗效，但cSEMS可能减少所需操作次数并降低成本。经皮肝穿刺胆道引流（PTBD）应保留给内镜治疗失败或解剖结构不适合内镜的病例。对于难治性胆道狭窄或进展性缺血性胆管病，可能需要考虑再次移植。
免疫抑制策略的个体化与优化
诱导免疫抑制的应用旨在减少早期排斥反应并降低钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）和皮质类固醇的副作用。现有证据支持使用白细胞介素-2受体拮抗剂（IL-2 RA，如巴利昔单抗）进行诱导治疗，特别是在有肾功能不全风险的受者中，它可以延迟或减少CNI的使用，有助于肾功能恢复。而抗胸腺细胞球蛋白（ATG）则不推荐作为常规诱导治疗，因其与皮质类固醇相比具有更高的死亡和移植物衰竭风险。
在维持免疫抑制方面，对于排斥反应低风险（如非免疫介导性肝病）的患者，考虑采用他克莫司（TAC）单药治疗，其移植物生存率与联合疗法相似。每日一次的TAC缓释制剂与每日两次的速释制剂在预防排斥和维持移植物生存方面同样有效。当患者因不良反应（如肾功能障碍）需要减少TAC暴露时，应考虑联合使用抗代谢物（如霉酚酸酯（MMF））或哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂。需要指出的是，常规推荐无皮质类固醇的免疫抑制方案证据不足，因为其与更高的急性排斥、类固醇抵抗性排斥发生率及肾小球滤过率（GFR）下降相关，尽管移植物和患者生存率相似。
mTOR抑制剂（如西罗莫司（SRL）、依维莫司（EVL））在特定人群中扮演着重要角色。对于符合米兰标准、因肝细胞癌（HCC）接受肝移植的患者，早期（例如术后3个月内）加用或转换为以mTOR抑制剂为基础的免疫抑制方案，可能有助于改善长达3年的无复发生存期（RFS）。此外，对于出现或存在CNI肾毒性风险的受者，早期（如术后约3个月）从CNI转换或加用mTOR抑制剂，有助于预防慢性肾脏疾病的进展。
移植物健康监测与免疫抑制撤除的谨慎探索
在长期稳定的成人肝移植受者中，不推荐常规进行计划性肝活检。尽管活检能发现亚临床的移植物损伤，但其对长期移植物生存的直接影响尚未证实，且新兴的生物标志物和非侵入性工具可能是更有前景的监测手段。同样，由于数据不足，目前也不推荐常规使用瞬时弹性成像来监测移植物健康。
关于完全撤除免疫抑制，现有证据表明，仅在极少数经过高度筛选的长期受者中可能实现操作耐受，且缺乏可靠的预测成功撤药的指标。撤药尝试应非常谨慎，通常需要排除自身免疫性肝病、有排斥史的患者，并在撤药前进行肝活检以评估是否存在炎症或纤维化。因此，除在严密监控下的高度选择人群外，不推荐常规尝试完全免疫抑制撤除。
排斥反应的精细化分型与应对
排斥反应的管理需根据其类型和严重程度个体化进行。对于轻度的早期或晚期T细胞介导的排斥反应（TCMR），初始处理应包括增强现有免疫抑制（如将环孢素（CSA）转换为TAC）。对于中度或重度的早期或晚期TCMR，除增强基础免疫抑制外，还应采用大剂量静脉皮质类固醇冲击治疗，并考虑加用另一种类型的免疫抑制剂（如抗代谢物或mTOR抑制剂）。对皮质类固醇初始治疗无反应的难治性TCMR，应考虑第二个疗程的皮质类固醇或淋巴细胞清除治疗。
浆细胞性排斥反应（PCR）是TCMR的一种具有挑战性的亚型，其特征为以浆细胞为主的浸润。其治疗通常包括皮质类固醇、增强现有免疫抑制，并考虑加用抗代谢物和/或低剂量维持性皮质类固醇（如泼尼松5–10 mg/日）。
