肝硬化性心肌病：从描述到干预的转变

《TRANSPLANTATION》：Cirrhotic Cardiomyopathy: Moving From Description to Intervention

肝移植后手术 site 感染（SSIs）的预防需个体化抗生素策略：围手术期预防（PAP）用窄谱抗生素≤24小时，适用于低风险患者；预激治疗（PAT）用广谱抗生素≥5天，针对肝衰竭、高炎症负荷等高风险人群。研究显示PAT可降低总体感染率但增加产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）SSIs风险，而MDR感染与术后一年死亡率显著相关（OR=3.49）。新抗生素如β-内酰胺酶抑制剂/β-内酰胺复方制剂及微生物监测是关键。

　　

在重大腹部手术后，尤其是肝移植（LT）后，预防手术部位感染（SSIs）至关重要。据报道，肝移植后的SSI发生率在10%到37%之间，主要致病菌为革兰氏阴性菌、葡萄球菌和肠球菌。¹虽然抗生素预防是这一措施的核心，但一刀切的方法并不奏效。预防性抗生素方案的种类和持续时间因患者因素、科室环境以及各个移植中心的实践而大不相同。鉴于多重耐药（MDR）细菌的日益增多，围手术期抗生素方案的选择和最佳使用方法仍是一个持续研究和讨论的课题。最佳策略需要明确区分两种关键方法：围手术期抗生素预防（PAP）和预防性抗生素治疗（PAT）。PAP是一种短期、针对性的干预措施，通常在手术期间给予，对于没有近期感染史或未被抗生素耐药菌定植的患者，使用时间不超过24小时。PAP的主要目的是通过限制抗生素暴露来预防SSI并减少抗菌素耐药性的产生。相比之下，PAT是一种更为激进的方法，适用于高风险患者。不同机构之间的具体做法存在差异²，包括急性肝衰竭患者、急性加重慢性肝衰竭患者、硬化性胆管炎和继发性胆汁性肝硬化患者、终末期肝病模型评分高的患者，以及已知存在感染或被MDR细菌定植的患者。PAT旨在早期治疗疑似感染。尽管它可以降低总体术后感染率，但也会增加选择产生广谱β-内酰胺酶耐药性SSI的风险。PAP和PAT之间的选择应基于患者的个体风险因素，这包括在移植时筛查是否存在定植和感染情况，以及评估合并症、手术复杂性以及患者的“免疫状态”，后者受到围手术期皮质类固醇使用的影响。MDR细菌的兴起凸显了需要谨慎平衡感染预防与减少抗菌素耐药性的重要性。

在《Transplantation》杂志的这篇研究中，Elbaz等人³进行了一项回顾性多中心研究，比较了271名接受窄谱抗生素治疗（最长24小时）的患者与324名接受广谱抗生素治疗（平均5天）的患者的SSI发生率。PAP组中有51名患者（19%）发生SSI，而PAT组中有47名患者（15%）（P = 0.7）。PAP组SSI的中位发生时间为12（8–17）天，PAT组为10（5–18）天（P = 0.3）。PAT与较少的术后感染并发症和更短的住院时间相关，但广谱β-内酰胺酶耐药性SSI的发生率较高（47%对6%；P = 0.006）。作者强调了细菌耐药性的显著风险，并主张采取基于风险的个性化方法，以优化患者结局并促进抗菌素合理使用。

⁴⁵多项研究表明，PAP对SSI发生率没有影响。⁴⁵国际肝移植协会回顾了截至2021年关于肝移植后抗生素预防的主要研究。在所考虑的8项研究中，2项是随机对照试验，4项是观察性比较研究，2项是观察性非比较研究。总体而言，支持任何特定方案预防SSI和其他细菌感染的证据质量为中等到低。关于抗生素类型、联合方案和治疗持续时间，各研究之间存在显著差异。尽管关于最有效抗生素方案的已发表研究质量较低且结果相互矛盾，但临床专家根据对肝移植高感染风险的了解，强烈建议普遍实施抗生素预防以预防术后细菌感染。⁵抗生素的选择应个性化，治疗时间不应超过24小时。 ³值得注意的是，在Elbaz等人的文章中，PAT通常用于高风险患者，这些患者通常需要长期使用广谱抗生素。然而，作者排除了那些被高度耐药的病原体（如万古霉素耐药肠球菌、广谱β-内酰胺酶高耐药菌或多重耐药细菌）感染或定植的患者。这类MDR细菌引起的感染非常难以治疗，且与肝移植后的高死亡率和严重并发症风险相关。⁶⁷我们的研究结果也证实了这一威胁⁸，我们研究了2014年至2017年间在我们中心接受肝移植的403名连续患者。主要目的是评估发生MDR感染的患者的1年死亡率。在这些患者中，147名（36.5%）至少发生了一次细菌感染，50名（12.4%）发生了MDR菌株感染，从移植到首次感染的中位时间为15天。在MDR菌株感染者中，80%携带广谱β-内酰胺酶细菌，72%携带碳青霉烯酶，1.4%携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。与未感染MDR菌株的患者或未感染的患者相比，感染MDR菌株患者的1年生存率显著降低（分别为76%、89%和96%；P < 0.0001）。多变量分析显示，MDR感染与1年死亡率显著相关（比值比[OR]为3.49；95%置信区间[CI]为1.48-8.23；P = 0.0041），并且住院时间延长（34.1 ± 40.3天对比10.2 ± 11.6天，P = 0.0001）。与术后MDR感染显著相关的风险因素包括MDR定植（OR为5.38；95% CI为2.83-10.22；P = 0.0001）、移植前的肝性脑病（OR为2.58；95% CI为1.01-6.53；P = 0.046）以及移植后的再次干预（OR为2.32；95% CI为1.20-4.48；P = 0.012）。这些结果进一步支持了对高风险患者群体实施针对性PAT以预防致命后果的合理性。然而，需要进一步的研究来全面评估PAT的益处和潜在危害，特别是在高风险定植患者中的应用。 ^{长期以来，缺乏有效对抗这些病原体的抗生素一直是一个关键挑战。新型抗菌药物的出现，如专门用于治疗MDR细菌的β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂组合（头孢他啶/阿维巴坦、头孢洛赞/他唑巴坦、美罗培南/瓦博巴坦）、铁载体头孢菌素（头孢迪科隆）等正在研发中的药物，可能显著降低感染患者的死亡率。合理使用这些药物对于防止新耐药性的产生至关重要，否则这些重要工具将失去效力。移植前后密切监测微生物情况，严格执行卫生规范和抗生素治疗是必要的。定制化的抗生素策略和系统性的MDR细菌筛查对于降低这些风险和改善肝移植结果至关重要。}