综述：前列腺体积与活检确诊前列腺癌发病风险关联的范围性综述：基于多模态检测技术的证据整合

《Urogynecology》：Validation of neutrophil-to-lymphocyte ratio for prognosis and treatment selection in muscle-invasive bladder cancer: A single-institutional longitudinal study

　　

大量临床研究已证实良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）/前列腺体积与前列腺癌（prostate cancer, PCa）发病风险呈负向（反向）关联。本范围性综述纳入了采用经尿道切除术（transurethral resection, TUR）、经直肠超声（transrectal ultrasonography, TRUS）活检、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）融合活检技术及尸检方法评估前列腺体积与活检确诊PCa发病风险关联的临床研究。研究人员在明确纳入与排除标准后，严格遵循《系统评价与荟萃分析优先报告条目》（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南，检索PubMed数据库中2002年1月1日至2024年8月31日期间发表的相关文献。纳入的研究中，53项研究里有49项显示前列腺体积与活检确诊PCa发病风险存在统计学显著的反向/负向关联（P < 0.05），样本量覆盖单中心及多中心研究，范围为33至49 206例患者，无研究提示两者存在正向关联。据研究人员所知，本研究首次整合多种检测技术与影像学模态，针对前列腺体积与PCa发病风险的临床关键问题展开综述。结果支持既往单一模态队列研究的结论，即前列腺体积与PCa发病风险呈负相关，进一步验证了相较于小体积前列腺，大体积BPH可能对PCa具有一定保护作用。

1. 1.
   引言
   前列腺癌（PCa）是男性最常见的非皮肤源性恶性肿瘤。BPH与PCa是前列腺最常见的两类疾病（约占98%），其余原发性病变如淋巴瘤或前列腺转移瘤极为罕见。二者缺乏特异性临床症状，临床诊断鉴别难度较高，目前主要依赖血清前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen, PSA）指导影像学检查与穿刺活检以明确PCa的组织学诊断。慢性炎症、代谢紊乱及遗传变异已被证实是两类疾病的共同危险因素，80%以上的PCa患者同时存在BPH的组织解剖学表现。从解剖学分布来看，BPH起源于移行带（transition zone, TZ），而80%~85%的PCa起源于外周带（peripheral zone, PZ），二者的因果关联尚未明确，但多项临床研究支持大体积前列腺较之小体积前列腺可能降低PCa发病风险的假说。近年两项基于TRUS活检与MRI融合活检的研究均显示前列腺体积与活检确诊PCa风险存在统计学显著的反向关联。相较于TRUS活检，MRI-超声融合活检通过靶向可疑病灶，显著提升了高级别PCa的检出灵敏度与特异度。本综述旨在整合TUR、TRUS活检、MRI融合活检及尸检四类技术的研究数据，系统分析前列腺体积与PCa发病风险的关联，据研究人员所知，这是首个采用该综合策略探讨此临床问题的范围性综述。
2. 2.
   材料与方法
   研究人员遵循PRISMA指南在PubMed数据库开展文献检索，检索式为“prostate cancer”AND“prostate volume”AND各类体积测量方式（“Transurethral Resection”“Autopsy”“Transrectal Ultrasonography”或“Magnetic Resonance Imaging”）。纳入标准为：（1）英文文献；（2）发表时间为2002年1月1日至2024年8月31日；（3）人类队列研究；（4）提供前列腺体积与活检确诊PCa发病风险的详细关联数据。排除标准为：（1）非英文文献；（2）非人类研究；（3）未提供前列腺体积与PCa发病风险的具体关联数据；（4）纳入对象为PCa治疗后接受活检的患者。文献筛选流程以PRISMA流程图呈现。P值直接采用各纳入研究的已发表结果，未进行重新计算。统计分析采用IBM SPSS Statistics 29.0软件，表格与图表分别采用Microsoft Word 16.72及Excel 16.73软件制作。
3. 3.
   结果
   最终共纳入53篇符合标准的文献，按检测模态可分为TUR研究4篇、TRUS活检研究28篇、MRI融合活检研究21篇，未检索到符合标准的尸检相关研究，总纳入患者数为77 570例，其中TUR组49 939例、TRUS组20 414例、MRI组6634例，所有研究均为单中心或多中心队列研究。代表性研究结果包括：Liu等对49 206例TUR患者的研究显示，前列腺重量≤20 g组的PCa患病风险显著高于更大体积组（P = 0.0235）；Al-Azab等的TRUS活检研究纳入1796例患者，结果显示前列腺体积<38 cm³者的活检确诊PCa风险为65.8%，而体积>72 cm³者仅为20.5%（P < 0.001）；Al Hussein等的MRI融合活检研究纳入247例患者，发现小体积前列腺（平均体积39.20 cm³）患者的高级别PCa（Gleason评分≥8）发生率显著高于大体积前列腺（平均体积55.10 cm³）患者（P < 0.001）。53项研究中49项显示前列腺体积与PCa发病风险呈统计学显著的反向关联（P < 0.05），无研究提示二者存在正向关联，三类检测模态的森林图进一步直观呈现了该一致性趋势。
4. 4.
   讨论
   现有证据表明，无论采用何种检测模态，多数研究均支持前列腺体积与PCa发病风险呈负相关，即前列腺体积越大，PCa发病风险越低，且该特征与患者预后改善相关，进一步验证了前列腺体积对PCa的保护作用假说。从解剖分区来看，前列腺分为中央带、移行带、外周带及前纤维肌性间质，各区域胚胎起源不同，疾病易感性存在显著差异：BPH起源于TZ并向外扩张，而PCa多起源于PZ。近年研究提示，BPH生长导致的TZ扩张可引起PZ组织纤维化、包膜增厚及腺体萎缩，且该效应在大体积前列腺中更为显著。Sellers等通过MRI测量发现，前列腺总体积>80 cm³时PZ厚度显著降低，其机制可能为TZ扩张产生的机械压迫导致PZ血流减少，进而诱发上皮细胞萎缩与纤维化，最终降低PCa发病风险。此外，数学模型研究也量化了TZ扩张对PZ的机械应力效应，提示5α还原酶抑制剂缩小TZ后可减轻对PZ的机械压迫，反而可能恢复PZ腺体微环境，增加PCa发生风险。

PSA单独作为PCa筛查指标的价值有限，因为BPH体积是血清PSA升高的主要驱动因素，而非PCa本身，这导致大体积前列腺伴PSA升高的患者常接受不必要的活检。前列腺特异性抗原密度（prostate-specific antigen density, PSAD）通过校正前列腺体积的影响，显著提升了筛查效能，目前临床常以0.14 ng/mL²作为活检阈值。研究显示，PSAD对小体积至中等体积前列腺的PCa预测价值更高，小体积前列腺是PSA介于2.0~9.0 ng/mL人群中PCa检出的最强预测因子，因此临床常建议大体积BPH伴PSA升高患者优先选择动态PSA监测而非直接穿刺。当前指南推荐PSA升高患者先行前列腺MRI检查，依据前列腺影像报告和数据系统（prostate imaging-reporting and data system, PI-RADS）评分决定是否行融合活检，其中PI-RADS 3~5分病灶需考虑活检，但PI-RADS 3分的临床显著性PCa（Gleason评分≥7）阳性预测值仅为25%，4分为50%。多项风险模型研究显示，前列腺体积是优化PI-RADS 3~4分病灶风险分层的重要参数，进一步支持了其作为PCa保护因子的假说。部分研究还发现，大体积前列腺不仅与PCa低发病率相关，还与肿瘤低级别、局限期特征相关，提示其可能影响PCa的侵袭性与长期预后。

本研究存在一定局限性：首先，符合纳入标准的研究数量相对有限，且各研究在设计细节（如穿刺方案）上存在异质性；其次，未检索到探讨该关联的尸检研究，推测可能与常规尸检未系统评估前列腺体积及癌灶有关，未来可开展系统性尸检队列研究予以补充；再者，MRI研究存在穿刺策略差异，部分仅靶向活检可疑病灶，部分联合系统随机穿刺，可能导致大体积前列腺的“抽样误差”——即相同体积的癌灶在小前列腺中更易被随机穿刺检出，但研究显示穿刺针数超过18针后，检出率不再随针数增加而提升；最后，纳入研究多为横断面观察性研究，存在选择偏倚、发表偏倚等潜在混杂因素，且本研究仅检索PubMed数据库，未涵盖其他数据源。尽管存在上述局限，现有证据仍一致支持BPH体积增大可能降低临床显著性PCa的发病风险与侵袭性，其机制可能与TZ扩张诱导PZ萎缩纤维化相关，但具体因果机制仍需前瞻性研究验证。若未来研究进一步证实该保护效应，将对BPH与PCa的诊疗策略产生重要的临床指导意义。

1. 5.
   结论
   本范围性综述严格遵循PRISMA指南，整合多模态前列腺体积测量技术，系统探讨了前列腺体积与活检确诊PCa发病风险的关联。53项纳入研究中49项显示二者存在统计学显著的反向关联，进一步验证了大体积BPH可能对PCa具有保护作用。本研究可为后续前列腺各分区动态相互作用与PCa发病、进展的机制研究提供参考，若未来研究能够明确大体积BPH的保护效应，将为BPH与PCa的早期筛查、风险分层及个体化诊疗策略的制定提供关键循证依据。