《Urogynecology》：Bladder cuff excision techniques in upper urinary tract urothelial carcinoma: A multicenter comparative study
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目的：确定治疗上尿路尿路上皮癌（upper urinary tract urothelial carcinoma, UTUC）时膀胱袖口切除术（bladder cuff excision, BCE）的最有效技术。
材料与方法：研究人员对1988年7月至202
目的：确定治疗上尿路尿路上皮癌（upper urinary tract urothelial carcinoma, UTUC）时膀胱袖口切除术（bladder cuff excision, BCE）的最有效技术。
材料与方法：研究人员对1988年7月至2022年8月期间台湾19家医院的1172例尿路上皮癌患者进行了回顾性分析，重点关注2001年1月11日至2021年11月22日期间进行的手术。患者被分为3组：开放切口组、经尿道组和腹腔镜（laparoscopic, LPS）/机器人/腹腔镜内镜单点手术（laparoendoscopic single-site surgery, LESS）组。开放切口组包括1056例患者，其余患者分配至其他技术组。
结果：单变量分析显示，与开放切口相比，LPS/机器人/LESS组的总体生存率更优（风险比[hazard ratio, HR] = 0.612；95%置信区间[confidence interval, CI]，0.448–0.836；P = 0.002）。在膀胱无复发生存率方面，经尿道组的膀胱复发率低于开放切口组（HR = 0.697；95% CI，0.505–0.961；P = 0.028）。然而，多变量分析表明，经尿道方法在癌症特异性生存率（HR = 2.347；95% CI，1.115–4.942；P = 0.025）和无病生存率（HR = 1.831；95% CI，1.079–3.108；P = 0.025）方面比开放切口更差。令人惊讶的是，经尿道组表现出更好的膀胱无复发生存率（HR = 0.606；95% CI，0.414–0.888；P = 0.01）。
结论：基于这些发现，LPS/机器人/LESS似乎是膀胱袖口切除术的首选。
**论文解读：上尿路尿路上皮癌膀胱袖口切除技术的多中心比较研究**
**1. 研究背景与目的**
上尿路尿路上皮癌（UTUC）是一种相对罕见的恶性肿瘤，仅占所有尿路上皮癌的一小部分。近年来，由于常规临床实践中诊断技术的进步，UTUC的患病率有所增加。亚洲人群在初诊时往往较其他族裔呈现更晚期的疾病阶段。UTUC因其侵袭性及在根治性肾输尿管切除术（radical nephroureterectomy, RNU）后膀胱复发的倾向，构成严重的健康问题。RNU的关键环节之一是膀胱袖口（bladder cuff）的处理，其切除被认为对于全面肿瘤控制至关重要。膀胱袖口是输尿管开口周围的移行细胞层，由于共享尿路上皮内衬，在UTUC中常受累。然而，最佳膀胱袖口切除（BCE）方式仍存在争议，目前采用多种技术，包括开放、腹腔镜（LPS）和内镜方法，每种方法各有优缺点。不同BCE技术对患者结局（尤其是疾病复发和生存率）的影响尚不明确。本研究旨在比较RNU治疗UTUC期间使用的这些技术，通过分析生存率和复发率等结局，为临床决策提供依据并改善患者护理，最终增强肿瘤控制。
**2. 研究方法概述**
本研究为回顾性多中心队列研究，纳入1988年7月至2022年8月期间台湾19家医院收治的1172例UTUC患者，手术时间跨度为2001年1月11日至2021年11月22日。患者按BCE方法分为三组：开放切口组（n=1056）、经尿道组（n=174）和LPS/机器人/LESS组（n=414）。主要采用统计学方法：分类变量用Pearson卡方检验，连续变量用Kolmogorov–Smirnov检验正态性；使用倾向评分匹配（1:2最近邻匹配，容差0.001或0.005）平衡混杂因素；Kaplan–Meier估计评估预后，分层log-rank检验比较生存曲线；Cox比例风险模型用于评估手术方式对结局的影响（未调整和调整混杂因素）。所有检验均为双尾，显著性水平P<0.05，分析采用IBM SPSS 26版软件。
**3. 研究结果**
**基线特征**：三组患者在性别、年龄上无显著差异。经尿道组和LPS/机器人/LESS组在化学暴露、砷水接触、定期染发、ECOG评分、肉眼血尿、腰痛、肾积水、肿瘤位于下段输尿管、术前尿细胞学阳性、高分级肿瘤、手术方式（更多采用腹腔镜辅助）等方面与开放切口组存在显著差异。
**单变量生存分析**：与开放切口相比，LPS/机器人/LESS组的总生存率（OS）显著更优（HR=0.612，P=0.002）；经尿道组的膀胱无复发生存率（BRFS）优于开放切口（HR=0.697，P=0.028）；癌症特异性生存率（CSS）和无病生存率（DFS）在组间无显著差异。其他影响OS的因素包括年龄≥70岁、肿瘤≥3cm、中段输尿管肿瘤、下段输尿管肿瘤、多发性、同步膀胱肿瘤、肿瘤坏死、化疗、放疗、高分级NUx组织学、恶性肿瘤史、肉眼血尿（有利因素）等。
**多变量生存分析**：调整混杂因素后，OS在三组间无显著差异；经尿道组相比开放切口，CSS（HR=2.347，P=0.025）和DFS（HR=1.831，P=0.025）更差，但BRFS更优（HR=0.606，P=0.01）。其他独立预后因素：年龄≥70岁、同步膀胱肿瘤史、手术切缘阳性与较差OS相关；既往膀胱癌史、同步膀胱癌、多发性、切缘阳性与较差CSS相关；切缘阳性、淋巴血管侵犯（LVI）与较差DFS相关；女性、既往膀胱癌史、同步膀胱癌、多发性、高血压、痛风、其他恶性肿瘤史、吸烟、中药补充剂等与BRFS相关。
**膀胱复发与远处转移**：开放/LPS组与经尿道组的膀胱复发率无显著差异（30.4% vs 28.0%，P=0.483），但经尿道组的远处转移率显著更高（23.2% vs 14.0%，P<0.001）。膀胱复发中位时间分别为9.89个月和8.97个月，远处转移中位时间分别为10.55个月和13.31个月。
**Kaplan–Meier生存曲线**：未显示经尿道方法与其他方法在OS、CSS、DFS和BRFS上存在显著差异（图1）。
**4. 讨论与结论**
讨论部分指出，RNU+BCE是适合患者的UTUC金标准治疗，但存在保留肾单位手术等替代方案。传统开放切口BCE曾为既定方法，微创肾输尿管切除术（miNU）逐渐流行。目前对远端输尿管处理存在多种方法，包括膀胱内和膀胱外BCE。本研究纳入的三组均采用膀胱外方法（开放和LPS/机器人/LESS组）。单变量分析显示LPS方法的OS优于开放切口，可能因微创特性带来更好结局。经尿道方法相比开放切口BRFS较低，但多变量分析显示其CSS和DFS更差，可能因经尿道切除导致肿瘤细胞播散至尿路，增加管腔内种植和远处转移风险。然而，本研究发现经尿道组膀胱复发率反而较低，可能因远端输尿管完整切除的优势，而LPS方法可能因输尿管闭塞不足或膀胱外渗导致种植。现有meta分析结果不一致，有报道经尿道组膀胱复发率更高。经尿道“Pluck”技术存在渗漏和癌细胞种植风险，可能解释CSS和DFS较差。因此，不推荐将经尿道方法用于下段输尿管肿瘤。本研究还发现年龄、肿瘤大小、切缘阳性、分期等影响OS，与既往研究一致。LVI、切缘阳性、高分级、晚期与DFS相关。BRFS受性别、下段输尿管肿瘤、多发性、同步膀胱肿瘤及合并症影响。
研究局限性包括：多中心难以集中病理检查，可能导致标本解读差异；研究时间跨度长，技术和材料变化可能影响结局；医生经验差异可能引入偏倚。尽管如此，大样本提供了全面分析和可靠结论。
结论：经尿道方法显示较低膀胱复发率，但开放切口和LPS技术提供更好的CSS和DFS。LPS方法因OS更优，被推荐为首选。然而，需进一步前瞻性研究确立远端输尿管处理的金标准。研究期间的手术工具、技术和方案进展可能影响结局，解读结果时需考虑这些因素。
