《TRANSPLANTATION》：Patient-reported Outcome Measures in Solid Organ Transplant Recipients: Current use, Challenges, and Recommendations for Future use
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这篇综述系统梳理了实体器官移植（SOT）领域患者报告结局（PRO）及其测量工具（PROM）的应用现状与挑战。文章指出，尽管PRO（如症状、功能、健康相关生活质量）对评估患者视角的生存质量至关重要，但PROMs在临床与研究中的应用仍不一致且有限。本文呼吁通过制定路线图，推动PROMs在SOT领域更系统、协调地整合与应用，以优化临床决策和改善患者结局。
患者报告结局：照亮移植后生命的“晴雨表”
在世界范围内，接受实体器官移植（SOT）的患者数量逐年增加。近年来，人们越来越认识到，了解移植受者如何体验和评价这些额外的生命岁月至关重要。患者报告结局（PROs）——如症状、功能状态和健康相关生活质量（HRQoL）——直接从患者视角洞察健康状况，正日益被认为是研究和临床护理中的关键结局指标。尽管移植领域已开发出不同的患者报告结局测量工具（PROMs），但目前它们在实体器官移植受者的临床护理和研究中，应用仍不一致且有限。
引言：将患者置于医疗宇宙的中心
John Benjamin Murphy教授的百年名言“患者是医学宇宙的中心”在今天愈发凸显其预见性。PRO是指任何直接来自患者、未经医生或他人解读的健康状况测量结果。而PROM则是捕获这些结局的结构化工具，例如问卷。在医疗护理中，PROMs最初用于研究，尤其是评估治疗效果。随着时间的推移，其应用已扩展到支持临床决策、比较医疗提供者的结果、鼓励质量改进以及评估实践和政策。在临床护理中，PROMs已被证实能鼓励患者自我反思、帮助识别患者需求和优先事项，并支持患者更积极地参与自身健康管理。对于实体器官移植受者而言，移植虽然带来了显著的生存获益，但长期来看，他们的HRQoL仍低于普通人群，症状负担沉重。这些发现突显了不仅要通过移植延长生命，更要提高额外生命年份生活质量的关键需求。PROs和PROMs的纳入是实现这一目标的重要工具。
领域现状：应用有限且进展不均
研究中PROs和PROMs的当前应用
多项综述评估了PROs和PROMs在不同移植人群各类研究中的应用程度。数据显示，在肾脏移植随机对照试验中，报告PROs的比例不足3%；在肝脏和肺移植的相关研究中，这一比例也分别仅为13%和20%；在心脏移植研究中，注册研究中PROMs的报告率约为12%，但2020年后启动的研究中，这一比例上升至34%。尽管近年来PROs的纳入有所增加，但系统性的使用仍然缺乏。
研究与相关计划中使用的PROMs
SOT研究中用于测量PROs的PROMs具有高度多样性。例如，Ju等人在仅16项SOT研究中就识别出29种不同的PROMs，而一项心脏移植的系统评价则在102项研究中报告了115种不同的PROMs。最常使用的通用工具是36项简短健康状况调查（SF-36）和欧洲五维健康量表（EQ-5D）。尽管至少有26种经过验证的移植特异性PROMs可用，但其实际使用仍然有限（仅占所用工具的约13%）。
肾脏移植领域在PROM计划的制定和实施方面目前处于领先地位。例如，国际项目“肾脏病学标准化结局-移植”（SONG-Tx）旨在基于所有利益相关者的共同优先事项，开发肾脏移植试验的核心结局集，其中“生活参与”被确定为核心结局领域，并已开发出相应的PROM——SONG生活参与量表。然而，在其他器官移植领域，类似的大型协调性倡议基本缺失，导致不同器官领域的进展缓慢且不均。
临床实践中PROMs的当前应用与发展
PROMs在实体器官移植受者临床实践中的整合程度尚不明确。一项关于SOT质量指标的系统评价发现，在114项已定义的指标中，只有4%是PROMs，这突显了其在实践中的有限作用。不过，也有积极的尝试。例如，一项针对肺移植受者的试验显示，PROM反馈增加了关于HRQoL的讨论，并导致了患者管理方面的有意义改变。在荷兰，PROMs自2018年起已常规纳入透析护理，证明了其可行性。在此基础上启动的“肾脏移植受者患者报告结局：有价值终点的输入”研究，旨在探索PROMs在肾脏移植受者中的实施，其结果预计将于2026年公布。此外，荷兰移植学会和荷兰移植基金会发起的“PROMs移植护理”项目，旨在为所有SOT受者的临床护理和注册建立并实施一套标准化的PRO和PROM集，计划于2026年下半年开始实施。
挑战：从选择到解读
PROs和PROMs的选择
最大的挑战来自于数量庞大的通用、疾病特异性和移植特异性PROs和PROMs，导致选择过载。尽管HRQoL和症状是主要的PRO，但选择哪种PROM来最佳地捕获所需结局仍然具有挑战性。此外，用于评估SOT受者生活质量的疾病和移植特异性PROMs在开发、内容和质量方面存在显著异质性，这使得跨研究比较结果变得困难，也难以为特定背景选择最合适的PROM。
患者报告结局测量信息系统是一个全球使用的重要的国际标准化范例。它是一个基于项目反应理论的标准化测量系统，旨在评估成人和儿童在不同健康状况、语言和国家中普遍相关的身体、心理和社会健康方面。其使用近年来稳步增加。然而，计算机自适应测试的使用可能对某些人群构成挑战。
PROM分数的解读与应用
PROs和PROMs的多样性不仅使跨研究、器官类型和临床环境的结果比较变得复杂，也使进行高层次分析如荟萃分析变得困难。虽然正在开发评分转换表以便在不同工具间转换分数，但对PROM分数的解读仍然具有挑战性，尤其对于不熟悉这些工具的临床医生。诸如最小可检测变化、最小重要变化和反应转移等概念对于解读至关重要。此外，向医疗保健提供者提供有效讨论PROM结果并据此采取行动的工具也至关重要。理想情况下，PROM的使用应遵循一个持续的循环：评估PROMs、与患者讨论结果、通过针对性干预措施解决已识别的问题，并长期监测其效果。
PROM评估频率
临床护理中PROM评估的最佳频率尚不清楚，且证据稀缺。现有文献建议评估频率应与门诊随访保持一致，根据疾病轨迹进行调整，并在相关时进行临时评估。总体而言，每年评估1至2次似乎是合理的，在需要监测的干预期间可以更高频。
未来应用建议：迈向系统性整合之路
当前SOT领域中PROMs的应用仍然有限，且在研究和临床护理中高度异质。呼吁更广泛采用PROMs不仅来自患者和医疗保健提供者，监管机构也日益重视。因此，PROMs的使用正从一种期望逐渐演变为一种要求。基于现有研究和一般实施框架，我们提出一个结构化、分步骤的路线图，以指导PROMs在SOT临床护理中的系统性实施。
首先，需要在国家/国际层面进行协调，以克服当前PROMs在SOT中应用的碎片化和异质性。应由国家移植学会与患者组织合作召集专门的指导委员会。其次，必须就采用哪些PROs和PROMs以及在何时采用达成共识，以解决标准化缺失的问题。我们建议将PROMIS测量工具作为SOT中的标准通用工具，必要时辅以器官或移植特异性PROMs。第三，为医疗保健提供者提供结构化的PROMs培训计划对于确保成功应用至关重要。第四，PROMs的实施必须与SOT临床工作流程保持一致，以确保其不被视为额外的行政负担，而是提升以患者为中心的护理效率的工具。最后，需要对PROMs的常规使用进行系统性评估，因为在SOT领域，关于其有效性和可持续性的坚实证据仍然缺乏。
研究中的PROM应用建议
除了临床护理，PROMs也应被确立为临床研究中的标准终点。我们建议，伦理委员会应将PROMs作为临床终点的纳入作为未来SOT临床试验批准的前提条件，这与监管机构当前的期望一致。
如果PROMs能系统地纳入临床护理和研究，它们可以在人群和个人两个层面提供重要的PROs洞察。在人群层面，汇总的PROM数据可以整合到荟萃分析中，以评估治疗效果、比较不同患者群体之间或与健康个体之间的结果，并为循证治疗指南提供信息。在患者层面，PROMs提供了对移植后生活的更全面理解，支持共同决策，并使得量身定制的干预成为可能。
结论
尽管人们日益认识到PROMs在SOT研究和临床护理中的价值，但其当前的应用仍处于低水平、不一致且异质的状态。若不进行系统性努力，PROMs仍将是零散且未被充分利用的。常规收集标准化的PROMs具有提高研究质量和改善患者结局的巨大潜力。下一步的关键是进行协调一致、大规模的推广实施，确保PROMs成为SOT研究和临床护理中不可或缺的一部分。
