回复：对“去甲肾上腺素在可电击性心脏骤停中的作用：一项综述性研究”的评论

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》：Reply to: comments on "The effects of norepinephrine in shockable cardiac arrest, a scoping review"

去甲肾上腺素在心脏骤停中可能优于肾上腺素，动物研究显示其改善脑血流和降低再发休克的潜力，但缺乏高质量临床证据支持指南更新，需进一步研究。

　　

我们感谢 Camp等人（[参考文献1]）对我们关于可电击性心脏骤停时使用去甲肾上腺素的综述性评论（[参考文献2]）。他们的批判性评估展示了开放的科学对话如何有助于完善假设，并从病理生理学的合理性或实验信号迈向可靠的临床证据和指南的更新。

对科学辩论的认可

这些评论提出了关于研究选择、结果解读以及综述性研究发现临床意义的关键问题。回应这些评论对于明确我们工作的范围和局限性至关重要，以防止基于异质且主要来自临床前证据的结论过于草率或过于宽泛。从这个意义上说，这封信件对两篇论文的核心目标做出了建设性贡献：探讨去甲肾上腺素在心脏骤停复苏过程中是否可能具有潜在优势，同时承认肾上腺素仍然是当前指南推荐的血管加压剂。

历史证据和低质量证据的纳入范围

综述性研究的目的是描绘和描述现有的证据体系，而不是像系统评价或荟萃分析那样提供狭窄且高确定性的效果估计。因此，这种方法论本身就要求识别和描述那些较旧的研究以及方法学上多样化的研究，尤其是在缺乏当代随机人体数据的研究领域。

在我们的综述中，我们有意将纳入范围扩展到随机对照试验之外，包括了动物模型和较低级别的临床研究（如病例报告），只要这些研究涉及在可电击性心脏骤停期间使用去甲肾上腺素的情况。采用这种广泛的方法是为了全面了解去甲肾上腺素在此特定情境下的潜在生理和临床效应。

纳入动物研究和病例报告并不意味着它们与高质量的人体随机试验具有同等价值。然而，这类研究仍然很有价值，尤其是在寻找具有研究挑战性的临床情境下的替代药理策略时。从历史上看，动物研究（[参考文献3],[4],[5]）在20世纪80年代美国和90年代欧洲将肾上腺素纳入心脏骤停指南的过程中起到了关键作用（[参考文献6],[7]）。

探索替代血管加压剂的理由

我们进行这项综述的核心动机是，尽管有大量高质量的研究，但肾上腺素并未带来长期神经功能结果的持续改善（[参考文献8],[9],[10],[11],[12]）。最近的文献强调了优化心脏骤停期间的血流动力学（包括冠状动脉灌注压和心肌血流量）的重要性，以提高除颤成功率并降低再次骤停的风险。去甲肾上腺素被认为是一种潜在的替代选择。

鉴于当前的ALS指南推荐使用肾上腺素，而非去甲肾上腺素作为心脏骤停期间的标准血管加压剂，因此任何寻找替代策略的努力都必须从较低级别的证据基础开始。在这种情况下，动物实验、观察性人体数据和病例报告可以为我们提供关于心脏骤停期间使用去甲肾上腺素在生理上的合理性以及是否值得进一步临床研究的见解。

综述的目的及肾上腺素比较的位置

我们的明确目的不是对去甲肾上腺素和肾上腺素进行头对头的疗效比较分析，也不是挑战现有的指南建议。相反，主要目标是描述在可电击性心脏骤停期间使用去甲肾上腺素的效果，基于所有符合我们广泛纳入标准的研究。

由于肾上腺素是心肺复苏期间指南规定的标准血管加压剂，因此从临床角度来看，有必要简要说明去甲肾上腺素在这一现有治疗框架中的位置。因此，我们加入了一段简短的比较说明，指出去甲肾上腺素在某些血流动力学参数方面似乎具有潜在优势，并且根据一些动物研究和部分支持性人体数据，可能与较低的再骤停风险和可能的生存率相关。

这种比较性说明并非旨在表明绝对的优劣性，而是对现有证据体系的简洁总结，同时明确指出整体证据水平有限，无法得出确定的结论。

神经功能结果、脑灌注和ROSC后的荟萃分析

评论正确地强调了神经功能结果作为心脏骤停研究中最具临床相关性的终点的重要性。在综述性研究中，关于心脏骤停期间使用去甲肾上腺素的直接长期神经功能后果的报告非常有限且方式各异。然而，几项纳入的动物研究确实评估了去甲肾上腺素使用对脑灌注和脑血流的影响。这些研究一致显示，与心脏骤停前的基线或对照组相比，脑血流动力学参数有所改善或保持不变。

虽然这些数据来自临床前研究，不能直接等同于人体功能神经结果，但它们确实涉及了一个重要的中间机制终点：脑灌注。从假设生成的角度来看，这些发现与潜在的神经功能影响相关，因此值得提及。

评论作者引用的荟萃分析关注的是心脏骤停后去甲肾上腺素与肾上腺素在管理中的作用（[参考文献14]）。研究对象是一部分已经恢复自主循环的患者，他们处于心脏骤停连续过程中的不同血流动力学和病理生理阶段。该荟萃分析的主要结果是评估心脏骤停后患者的生存率和再次骤停的风险，而不是关注骤停期间去甲肾上腺素的使用情况。综述性研究在讨论部分提到了这项荟萃分析，主要是从ROSC后再次骤停和心律失常风险的角度，而不是作为关于心脏骤停期间使用去甲肾上腺素相关神经功能结果的直接证据。将ROSC后的血管活性数据外推到血流动力学特征更异质、患者群体更多的心脏骤停期间情况，在科学上是有问题的。

综述性研究中纳入的动物研究专门在心脏骤停期间给予去甲肾上腺素，并测量了该条件下的脑灌注指标。尽管这些数据不能替代人体神经功能结果试验，但它们直接关联到推动我们进行这项综述的核心研究问题。

临床意义及进一步研究的必要性

总体而言，现有证据表明，在可电击性心脏骤停期间使用去甲肾上腺素可能在宏观循环和心肌血流动力学、脑血流以及潜在的生存率和再骤停方面带来益处。这些发现基于动物数据，而来自人体研究的支持有限且具有异质性。同时，纳入研究的质量、规模和设计不足以支持进行荟萃分析或制定明确的用药方案。

从作者的角度来看，除了综述的结论之外，当前证据的最恰当解读是：将去甲肾上腺素视为一种在生理上合理且得到实验支持的血管加压剂。我们强调，在考虑对临床方案进行任何修改之前，进行更多的人体研究是必要的。同时，临床实践的证据表明，对于某些患者来说，标准复苏方案可能不够适用，这些患者在偏离标准方案后仍能恢复自主循环（[参考文献15]）。

总之，评论中提出的问题与综述性研究中谨慎的解读是一致的。作者们仍然认为，在这一探索阶段，采用广泛的、包括较旧临床前和低质量人体证据的综述方法是适当的。在这些数据中识别出机制或血流动力学信号是设计更高质量临床试验的重要第一步。心脏骤停期间使用去甲肾上腺素值得进一步研究，而目前指南推荐的肾上腺素使用方式在获得更有力的数据之前保持不变。