“适者生存”的偏见：排除院前死亡数据如何扭曲了运输时间对农村创伤患者救治效果的影响

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》：The "survival of the fittest" bias: how excluding prehospital deaths distorts the impact of transport time in rural trauma

评论指出瑞典创伤登记研究存在生存者偏差（未纳入院前死亡病例）、数据缺失可能影响结果（需多重插补验证），以及预医院医生参与与死亡率关联可能受系统差异（如抢救终止标准）影响，建议补充敏感性分析。

　　

尊敬的编辑们：

我们非常感兴趣地阅读了Lundberg等人使用瑞典创伤登记系统（SweTrau）[1]研究瑞典不同人口密度地区院前时间间隔与30天死亡率之间的关系。作者们利用了全国性的登记系统，透明地报告了各个时间段的详细数据，并尝试进行了包括伤势严重程度和院前医生参与度在内的多变量调整，这些特点使得这项研究对于评估院前创伤救治系统具有重要意义[1]。

然而，我们担心该研究的设计可能存在生存者偏差（survivorship bias）问题，因为研究数据存在“左截断”（left truncation）现象，这可能导致院前时间与死亡率之间的关联被低估。在创伤情况下，一些因伤势严重而需要在黄金时间（golden hour）前死亡的病例实际上可能在黄金时间之前就已发生[2]。当那些符合研究目标人群定义的个体在到达医院之前就因伤势过重而死亡时，就会出现左截断现象[3]。此外，相当一部分创伤死亡病例发生在患者到达医院之前[4]。在SweTrau登记系统中，只有住院接受治疗的病例才会被纳入统计范围，因此在现场死亡或到达医院时已经死亡的患者无法被记录在案[1]。如果农村地区的交通时间较长，那么最严重的伤者可能会在进入登记系统之前就失去生命，从而导致农村地区的“幸存者”群体相对“更健康”，而城市地区由于交通便利，重症患者更有可能被送到医院并得到记录。这种选择机制可能会减弱甚至逆转观察到的院前时间与死亡率之间的关联。

其次，如果数据缺失与患者的病情严重程度或抢救强度有关（即数据缺失并非随机发生的），那么仅对具有完整院前时间数据的病例进行分析可能会引入选择偏差。在紧急情况下，时间敏感型病例的记录往往最不可靠，因此基于完整病例的分析可能无法反映实际情况。因此，我们建议作者透明地报告数据缺失的程度和模式，并考虑采用多重插补（multiple imputation）等方法，并在合理的缺失数据假设下进行敏感性分析[5。

最后，观察到的院前医生参与度与较低死亡率之间的关联可能反映了残余混杂因素或系统层面的差异，例如终止抢救措施和现场宣告死亡的做法不同，这些因素可能会影响患者是否会被送往医院并记录在医院的登记系统中[1, 6]。因此，除非有进一步的分析能够更好地解释这些结构性差异，否则我们建议对这一协变量效应持谨慎态度。

为了增强研究的因果解释力，我们建议作者考虑进行敏感性分析，例如将院前死亡病例纳入分析范围（例如与瑞典死因登记系统进行数据链接），并对缺失的时间数据进行稳健性检验（例如在合理的缺失数据分布（MNAR）假设下进行多重插补和敏感性分析）。通过这些步骤，可以量化选择偏差和缺失数据偏差的潜在大小和方向，从而为有关农村交通资源分配和紧急医疗服务（HEMS）优先级的政策决策提供更可靠的依据。