非创伤性大出血情况下的院前输血：一项回顾性观察研究

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》：Pre-hospital blood transfusion in non-traumatic major haemorrhage: a retrospective observational study

预医院输血在非创伤性大出血中的应用研究存在方法学缺陷，包括回归到均值偏差、生理替代终点指标的局限性、不同病理生理条件的合并分析以及样本量不足导致的统计效力低下，且存在选择偏倚和 immortal time bias问题。

　　

尊敬的编辑们：

我们非常感兴趣地阅读了发表在《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》上的一篇文章，题为“非创伤性大出血患者的院前输血：一项回顾性观察研究”[1]。作者探讨了院前急诊医学中一个重要但尚未得到充分研究的领域，目前的相关实践往往是基于创伤医学的文献推导出来的。通过提供非创伤性出血患者实际输血情况的描述性概述，这项研究为这一罕见但高风险的临床场景下的院前决策提供了宝贵的参考。然而，在解读研究结论时，需要谨慎考虑一些方法学问题。

支持临床益处的主要证据是输血后休克指数（SI）的降低。然而，在单组前后对比的设计中，这一发现很容易受到“回归均值”（RTM）现象的影响，这是一种当患者根据极端生理指标被选中时常见的统计现象[2]。由于纳入标准是基于严重的生理紊乱，随后的改善可能是由于自然变异、代偿反应或出血控制而发生的——而这正是RTM现象最明显的情况。在没有同期对照组的情况下，无法将输血的特定效果与其他非特异性因素区分开来，因此观察到的改善幅度可能会高估真正的治疗效果。

此外，使用休克指数（SI）作为替代终点也需要谨慎，尤其是考虑到队列中出血病因的多样性。替代生理指标的改善并不一定转化为对患者的实际益处，尤其是在生存率仍然较低的情况下，这一点在临床试验方法学中早已被认识到[3]。在胃肠道出血的情况下，这一问题尤为突出，因为已有经过验证的风险分层工具，而SI在预测具有临床意义的结局方面表现有限[4]。尽管SI有所下降，但在心跳骤停情况下就诊的患者的死亡率仍然非常高，这表明监测到的生理变化与实际临床结局之间可能存在脱节。

将病理生理学上不同的情况归为一组进行分析进一步增加了解读的复杂性。非创伤性出血包括多种情况，如胃肠道出血、腹主动脉瘤破裂和产后出血等，这些情况的血流动力学目标各不相同。将它们合并在一起可能会掩盖重要的安全信号，因为适用于某种病因的生理指标可能对另一种病因有害。由于某些亚组的样本量非常少，该研究无法得出关于这些人群的安全性或疗效的明确结论。

最后，研究期间纳入的病例数量较少，表明存在显著的选择偏倚。只有那些存活足够长时间以接受紧急医疗服务（HEMS）干预的患者才符合纳入标准，这引入了“不朽时间偏倚”，这是评估时间依赖性干预措施的观察性研究的一个公认局限性[5]。这必然排除了那些在HEMS到达之前就已经死亡或被认为病情稳定到不需要输血的患者，进一步限制了研究的普遍适用性。

总之，我们感谢作者们努力填补院前急诊护理中的一个关键空白，因为非创伤性大出血仍然是一个高风险临床场景，目前针对这一情况的个性化指导非常有限。我们认为上述方法学问题有助于进一步完善未来的研究设计，并提高这一重要领域证据的严谨性。这些讨论对于确保院前输血实践对不同患者群体的安全性和有效性至关重要。我们期待在理解非创伤性出血的最佳输血策略方面取得更多进展。