首先考虑疼痛：重新审视急诊创伤护理中的早期镇痛措施

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》：Pain first: rethinking early analgesia in emergency trauma care

非静脉镇痛在院前创伤急救中的应用研究，证实口服芬太尼酯和吸入甲氧氟烷能有效缓解疼痛并改善患者预后，尤其适用于静脉通路困难、时间紧迫或远程环境，强调以患者为中心的早期疼痛管理必要性。

　　

尽管这是一个众所周知的问题，但在急诊护理中，寡阿片类镇痛仍然非常普遍。观察性研究表明，即使在受控制的医疗环境中，急性疼痛也常常得不到充分治疗[1]。这个问题通常从“过程”角度来讨论，比如是否提供了疼痛缓解、使用了哪种药物以及给药的速度如何，而不是从以患者为中心的结果来看：患者是否真正感受到了疼痛和不适的缓解，以及是否有任何副作用。

从患者的角度来看，重要的是他们的疼痛是否减轻到了可以控制的程度，而不是是否使用了阿片类药物。同时，焦虑和不适是否得到缓解，以及治疗是否有助于患者配合、提高他们的安全感也很重要。未经治疗或控制不佳的急性疼痛并非无害的。除了立即的痛苦外，早期疼痛缓解不足还会妨碍救援和转运过程中的合作，增加患者的应激反应，并对患者对护理过程的记忆产生负面影响。

在《斯堪的纳维亚创伤、复苏与急诊医学杂志》（Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine）最近发表的文章中，有两项研究探讨了使用非静脉途径对创伤患者进行早期疼痛管理的方法。在Pietsch等人的研究中[2，重点评估了口服经黏膜芬太尼柠檬酸盐（OTFC）的效果，并特别关注了年龄和性别之间的差异；而在Simensen等人的研究中[3, 4，则探讨了吸入式甲氧氟烷作为早期创伤镇痛的替代策略。这些研究共同表明，即使在院前阶段，也可以通过受过培训的非医务人员有效启动疼痛缓解措施。

这两项研究的结果具有重要意义。通过适当的管理和培训，可以在患者接触的最早时刻就开始有效的疼痛缓解，远在医生团队到达之前。虽然这种模式的可行性取决于当地法律、执业范围规定和医疗监督，但它传递了一个明确的信息：有效的疼痛管理并不需要等到高级医疗服务的到来。

这两项研究共同为支持院前环境中早期使用非静脉镇痛提供了有力的证据，并从其临床相关性方面进行了补充探讨。Pietsch等人通过研究年龄和性别对镇痛反应的影响以及不同给药方式的可行性，共同解决了一个重要的公平性问题，强调了有效的疼痛缓解不应因人口统计特征或提供者的不同而有所差异。不同患者群体在疗效或不良反应方面没有临床意义上的差异，这支持了早期疼痛管理应该是普遍适用的，而不是基于年龄、性别或感知到的脆弱性来决定的原则。

与所有观察性研究一样，这些发现需要谨慎解读。这类研究容易受到选择偏倚、记录不完整和混杂因素的影响。虽然疼痛评分是由患者报告的，但记录可能不一致，而且不良反应可能被低估。同时，非静脉镇痛的作用正在越来越多的通过随机对照试验来评估，而不仅仅是观察性研究。最近的随机对照试验表明，非静脉方法可以在院前护理中提供有效的早期疼痛缓解，同时避免因血管通路问题导致的延迟[4。然而，仅从镇痛效果来看，并不能全面反映以患者为中心的所有结果。在院前环境中，功能影响、患者体验、成本和资源使用情况以及镇痛与副作用之间的权衡仍然缺乏充分的研究。

镇痛必须从现场开始

有效院前疼痛管理的一个常见障碍是认为可以在完全接触患者、完成救援、监测或体格检查后再进行镇痛。这种顺序反映了以临床医生为中心的思维方式，而不是以患者为中心的方式。实际上，应该立即在现场进行疼痛管理，同时根据需要采取其他救命措施。早期疼痛缓解并不需要完整的诊断；只需要认识到疼痛是一个真实的临床问题。因此，那些能够快速、安全地实施且不会延迟转运的干预措施尤其有价值。

无需静脉通路即可进行镇痛：一个关键优势

这两项研究的共同特点是使用了不需要静脉通路的镇痛策略。这使得在更广泛的院前环境中能够尽早、安全地启动有效的疼痛缓解，而不会延长现场处理时间，这对多种民用护理场景都有重要意义。重要的是，这种方法并不排除后续或同时使用静脉或多模式镇痛的需要，后者仍需根据临床和后勤考虑来决定；在许多情况下，非静脉镇痛可以作为向静脉镇痛过渡的桥梁。

儿科患者、体弱患者以及难以建立静脉通路的情况

对于儿科患者来说，非静脉镇痛尤为重要，因为建立静脉通路在技术上具有挑战性、耗时较长，而且本身也会带来疼痛和焦虑。通过避免静脉插管，经黏膜或吸入途径可以更快地缓解疼痛，提高患者的配合度，减少操作过程中的不适。

民用战术场景和极短的现场处理时间

在民用战术创伤情况下，尤其是在城市环境中发生穿透性损伤时，现场处理时间通常控制在五分钟以内[5。在这种情况下，长时间的现场干预既不可行也不可取。然而，疼痛仍然是即时且剧烈的。OTFC镇痛可以在不延迟转运的情况下立即开始，使患者在登上救护车或转运过程中就能得到缓解。

直升机紧急医疗服务和偏远地区

偏远地区是早期院前镇痛的典型应用场景，包括直升机紧急医疗服务（HEMS）和地面山地救援行动。在HEMS任务中，尤其是登山或滑雪相关的创伤情况下，快速撤离是首要任务，由于环境条件、飞行限制以及恶心或呕吐的风险，静脉通路可能不可行。相比之下，地面山地救援团队经常在条件艰苦的偏远地区工作，救援和撤离可能需要很长时间，且往往无法立即获得医疗救助。在这两种情况下，提供早期疼痛缓解对于获得患者配合、确保安全处理、避免体温过低以及提高救援效率都非常重要。

大规模伤亡事件

对于大规模伤亡事件，非静脉镇痛也具有战略优势。在资源有限的场景中，它提供了后勤上的便利。与静脉镇痛相比，OTFC更易于储存、运输和分发，因此非常适合用于战略储备[5。

扩大院前医疗提供者的治疗范围

OTFC和甲氧氟烷是院前医疗团队镇痛工具箱中的额外选择，特别是在难以建立静脉通路、超出执业范围或时间资源有限的情况下非常有用。这两项研究都强调了一个基本观点：有效的早期院前疼痛管理是可行且安全的，应该公平地提供给所有患者。归根结底，问题不在于缺乏镇痛选项，而在于人们仍然认为疼痛管理是可选的或次要的。将疼痛缓解视为以患者为中心的结果，并从护理的最初时刻就开始实施，这是朝着更加人性化、有效和以患者为中心的院前护理迈出的关键步骤。未来的研究应通过设计良好的随机对照试验，并特别关注儿童等研究不足的群体，来加强这一证据基础，因为儿童可能特别受益于早期非静脉镇痛。