“评估院外心脏骤停情况下溶栓治疗的无效性”：为什么复苏时间偏差如此重要？

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》：“Assessing the futility of thrombolysis in out-of-hospital cardiac arrest”: why resuscitation time bias matters?

院外心脏骤停溶栓治疗未改善预后且可能有害，但存在复苏时间偏差和诊断确认不足的方法学局限，需结合超声或心电图精准筛选患者。

　　

致编辑：

我们非常感兴趣地阅读了文章《评估院外心脏骤停患者溶栓治疗的无效性：一项回顾性队列研究》[1]。这项基于回顾性登记数据的的研究共纳入了2,829例成人院外心脏骤停（OHCA）病例，发现院前溶栓治疗并未改善患者的自主循环恢复（ROSC）或30天生存率，反而在校正后显示出更差的结果。在溶栓组中，30天生存率为4%，而对照组为10%；ROSC的发生几率为0.21，生存几率为0.08。因此，作者对在没有明确诊断确认的情况下常规使用经验性溶栓治疗提出了质疑。

尽管作者探讨了一个重要且具有挑战性的临床问题，但我们认为在得出院前溶栓治疗无效甚至有害的结论之前，还需要进一步考虑一些方法学问题。

首先，复苏时间偏倚可能导致研究结果偏向于溶栓治疗的有害效应[2]。这种偏倚可能发生在研究心脏骤停持续时间越长越可能发生的干预措施时。溶栓治疗作为一种非零时间点的干预措施，通常在复苏过程后期实施，而长时间的心肺复苏本身就与不良预后密切相关。在Cowley等人的研究中，没有对这一混杂因素进行校正，例如通过时间依赖性模型或风险集匹配来处理溶栓治疗的影响。溶栓治疗与不良结果之间的关联可能更多地反映了长时间低流量状态所带来的不良后果，而非溶栓治疗本身的毒性作用。

其次，缺乏明确的诊断确认进一步限制了研究结果的解释。在某些因确诊为肺栓塞的院外心脏骤停患者中，溶栓治疗已被证明可以改善30天生存率[3]。由于没有根据确诊或至少疑似病因对患者进行分层，治疗效果在异质性人群中变得模糊，从而掩盖了在临床相关亚组中的潜在益处。在这方面，床旁超声检查（尤其是针对股静脉或腘静脉部位深静脉血栓的检测）是一种快速、实用且高度特异性的工具，有助于在复苏过程中怀疑肺栓塞。这种方法技术简单，可在持续进行胸外按压的同时进行，并已被纳入当代欧洲关于肺栓塞诊断的指南中，从而为选择适合接受溶栓治疗的患者提供依据[4。

这项研究表明，在该队列中，经验性溶栓治疗并未带来益处。然而，由于没有对溶栓治疗开始的时间进行校正，同时也缺乏关于患者接受溶栓治疗选择标准（如是否使用了超声检查或术前心电图）的信息，因此这一结论需要谨慎对待。这项回顾性分析在关键混杂因素方面存在重要的知识空白，影响了因果关系的推断。因此，Cowley等人可能比较的是两个在溶栓治疗暴露情况以及治疗时低流量状态持续时间上存在显著差异的群体。为了明确溶栓治疗在院外心脏骤停中的真正益处，未来的研究必须测量并校正溶栓治疗开始的时间。最后，溶栓治疗应仅基于复苏期间的超声检查或术前心电图结果，在特定情况下才予以考虑。只有通过更严格的患者选择标准（针对最有可能从溶栓治疗中获益的患者），才能准确评估其改善心脏骤停预后的潜在作用。